از به کارگيري چسب هاي جراحي مدت زيادي نميگذرد و هنوز جاي پيشرفت زيادي دارند ولي امروزه در پزشکي، دندانپزشکي و دامپزشکي کاربردي منحصربه فرد دارند. به دليل خواص گوناگون بافت هاي زنده، چسب ها بايد عملکرد مطلوبي داشته باشند. همچنين چسبندگي بايد در محيط آبي برقرار شود زيرا بافت زنده است و بايد زنده مانده و بازسازي شود. بافت پايه خاصيت الاستيک دارد، رشد ميکند و در بسياري مواقع ضخامت کمي دارد. براي استفاده در کاربردهاي باليني و زيستي، چسب بر اساس نيازهاي زير انتخاب ميشود.
• خواص کاربردي چسب براي مصارف پزشکي، دندانپزشکي و دامپزشکي در مطب يا بيمارستان بايد متناسب و بدون ايجاد اشکال باشد.
• خواص فيزيکي چسب با شرايط سيال بدن مطابقت کند (قابليت پخش شدن و قابليت ترکردن) و تحت تأثير تغييرات زيستي، مقاومت کافي و مؤثر در کاربردهاي واقعي داشته باشد (ساختمان قوي و انعطافپذير پيوند).
• خواص باليني چسب قابل قبول باشد. عملش را براي مدت زمان تعيينشده به نحو احسن انجام دهد. براي نمونه براي گذاشتن دندان عمر چسب 50 سال تخمين زده ميشود (زمان کارکرد مناسب).
گاهي چسب به عنوان کمک هاي اوليه و موقتي در طي مراحل رشد و بازسازي استفاده ميشود. بعد از آن، بايد تجزيه زيستي شده و در پايان دوره التيام زخم نيز از بين برود (زيست تخريبپذيري). محصولات چنين تجزيه شدن هايي نبايد سمي باشند. در کاربردهاي دنداني و استخواني، چسب ها بايد براي زماني طولاني سالم و بدون تجزيه و تخريب باقي بمانند.
اگر چه خصوصيات چسبها رضايت بخشاند، بايد درجه اطمينان بالا و اثرات ناسازگاري حداقل داشته باشند.
قبل از استفاده از چسب از آنها در کارهاي درماني آزمايش هاي مربوط به سميت، براي کاربردهاي کوتاه و بلندمدت استفاده ميشود. ويژگي سطحي بافت پايه، عاملي مهم در استفاده از چسب ها است (حداقل سميت در دراز مدت). خشک شدن، برطرف شدن نرمي باقيمانده در اثر برداشتن نسوج فاسد با جراحي، پاکيزگي و برداشتن چربي سطحي و مواد شيميايي، مراحل قبل از استفاده از چسب هستند و به ظرافتي خاص براي زنده نگهداشتن بافت در شرايط حياتي نياز دارند. در مجموع سه جنبه از چسبندگي زيستي شناخته شدهاند:
1- چسبندگي سلول به سلول شرط لازم تشکيل ارگانيسم هاي مولتي سلولي (چندسلولي)
2- چسبندگي بين بافت هاي زنده و قسمت هاي غيرزنده يک ارگانيسم
3- چسبندگي بين يک ارگانيسم و سطوح خارجي
طبيعت، يک منبع غني براي کشف و جستجوي عوامل چسبي است.
عوامل مؤثر در چسبندگي
زيست چسبنده ها شامل پليمرهاي محلول و نامحلول در آب هستند. در طراحي يک زيست چسبنده خواص فيزيکي، شيميايي و مکانيکي چسب بسيار مهم اند که در زير به آنها اشاره ميشود.
1- وزن مولکولي و طول زنجير: با افزايش وزن مولکولي پليمر، قدرت زيست چسبندگي افزايش مييابد. افزايش وزن مولکولي سبب افزايش طول مولکول ميشود که به سهم خود، با نفوذ قسمت هاي کوتاه تر زنجير و گره خوردگي پليمر و بستر، بر زيست چسبندگي تأثير ميگذارد.
2- بار الکتريکي: تعداد و نوع بار الکتريکي عوامل مهمي براي چسبندگي زيستي هستند. گروه هاي با بار منفي زيست چسبندگي را تقويت ميکنند.
3- عامل هاي آبدوست: زيست چسبنده ها پليمرهايي هستند که گروه هاي عاملي آبدوست متعدد (مانند گروه هاي کربوکسيل، هيدروکسيل، آميدوسولفات) دارند و ميتوانند پيوندهاي ثانويه ايجاد کنند. ايجاد برهمکنش الکترواستاتيک يکي از مهمترين مکانيسمهاي چسبندگي در محيط هاي زيستي است زيرا موسين و سطح بافت موکوسي از PH=4.7 به بالا بار منفي پيدا ميکند. پيوند هيدروژني نيز در چسبندگي زيستي نقش مهمي دارد و حضور آب لازمه اين کار است. نفوذپذيري نيز عامل مهمي در چسبندگي به حساب ميآيد. سرعت و ميزان جذب آب در چسب هاي زيستي به تعداد و نوع گروه هاي عامل آبدوست موجود در ساختمان چسب، PH و قدرت يوني محيط آبي بستگي دارد. مقدار آب موجود در سطح تماس بين پليمر چسبنده و بستر زيستي از عوامل مهم زيست چسبندگي هستند. هر چه قدر پليمر سريعتر آبپوش شود، مرحله نفوذ بين مولکولي، تشکيل اتصالات و گره خوردگي سطوح سريعتر اتفاق مي افتد.
4- تحرک پذيري: نفوذ و گره خوردگي پليمر چسبنده و بستر به عنوان محرک ايجاد چسبندگي نقش مهمي دارند. جابه جايي و انعطاف پذيري زنجيره هاي پليمري نيز عوامل مهمي در چسبندگي هستند. استحکام موسين- موسين و پليمر- موسين فرآيندهايي وابسته به زمان هستند لذا چسبندگي موکوسي يک فرآيند وابسته به زمان است. با افزايش زمان تماس، نفوذ بين مولکولي و استحکام چسبندگي بالا ميرود.
مکانيسم چسبندگي زيستي
به طورکلي چند مکانيسم براي توجيه پديده چسبندگي مطرح شده است که در عمل، مکانيسم واقعي چسبندگي ترکيبي از تمام آنهاست.
1- در اثر تبادل الکترون نيروي الکترواستاتيک در محل تماس به صورت يک لايه با دو نوع بار الکتريکي مخالف، ايجاد ميشود که يکي از مکانيسمهاي چسبندگي است. دو سطح به دليل بارهاي مخالف يکديگر را جذب ميکنند و چسبندگي پديد ميآيد. اين مکانيسم چسبندگي تئوري الکتروني چسبندگي نام دارد و اکثراً در اتصال پليمر-فلز اتفاق مي افتد.
2- درگيري هاي مکانيکي (Mechanical Interlocking): درگيري مکانيکي نيز يکي از مکانيسم هاي چسبندگي است. درگيري هاي قفل و کليدي رابطه اي با قدرت پيوندهاي چسبندگي ندارند ولي براي افزايش واقعي سطح تماس و بهبود خواص آبدوستي سطح مهم هستند. در محل اتصال سطوح در شرايط پلاستيک و ويسکوالاستيک وجود چينوچروک هايي باعث افزايش انرژي اتلافي ميشود.
3- مکانيسم جذبي: اين نوع چسبندگي حاصل ايجاد پيوندهاي ثانويه مانند نيروهاي واندروالس و پيوندهاي هيدروژني است و نظريه جذبي براي توجيه چسبندگي هاي تماسي عميق و بسيار نزديک است.
قبل از ايجاد نيروهاي الکترواستاتيک، دو سطح بايد از هم جدا باشند و هيچگونه درگيري مکانيکي يا جذبي نداشته باشند. در واقع وجود تماس در محل چسبندگي يک پيشنياز براي ايجاد ارتباطات چسبنده قوي است. در پديده ترشدن، از نظر ترموديناميکي چسبندگي تابعي از ضريب پهنشدگي بيان ميشود. ضريب پهنشدگي يک عامل ترموديناميکي است که با نيروي کشش سطحي بين دو فاز در فرآيند چسبندگي ارتباط دارد. غشاي سلولي يک بخش محلول چربي غليظ آرايش دو بعدي دارد که در آن پروتئينها ميتوانند حرکت کنند و برهم کنش هاي بيشماري بين پروتئين هاي غشا و سلول هاي زيرين انجام ميشود. در غشاي سلولهاي حيواني، کربوهيدراتها با پيوندهاي کووالانس به چربي ها و پروتئين ها اتصال مييابند و گلايکوپروتئين ها و گلايکوليپيدها با زنجيرهاي کربوهيدراتي ديواره سلولي را تشکيل ميدهند. يک زيستچسبنده خوب ميتواند در عمق شبکه موسيني نفوذ کند و به سطح پوششي اتصال يابد. بهعبارت ديگر چسبندگي پليمر آبدوست با برهمکنش پليمر و لايه پوشش سلول مرتبط است؛ لذا ساختمان و دانسيته زنجيرهاي کربوهيدراتي سطح سلول و برهم کنش آنها با پروتئين و چربي بايد در چسبندگي مربوط به لايه پوشش سلولي در نظر گرفته شوند. در اکثر کاربردهاي پزشکي و دارويي، چسبندگي بين پليمر و يک قسمت از بافت بدن اتفاق ميافتد. اتصال دائمي عموماً با ايجاد پيوند کووالانس بين چسب و بافت هدف بين گروه هاي آمين، کربوکسيل و هيدروکسيل از جانب بافت و گروههاي عمومي موجود در چسب ها همراه است. در کاربردهاي دارويي براي چسبندگي کوتاه مدت ولي قوي، پيوندهاي ثانويه اي مانند پيوندهاي هيدروژني يا نيروهاي واندروالس نقش مهمي دارند. ازجمله عوامل مهم در زيست چسبندگي حضور گروه هاي کربوکسيلي در چسب است.
خواص ايده آل يک چسب بافتي
به طورکلي يک چسب زيستي که براي چسباندن زخم ها در بافت هاي مختلف بدن به کار ميرود بايد شرايط زير را داشته باشد.
• در اثر پليمريزاسيون حرارت توليد نکند.
• آلرژيزا و ناقل بيماري نباشد و هيچ خصوصيت منفي نداشته باشد. به عبارت بهتر زيست سازگار باشد.
• در فرآيند التيام زخم دخالت نکند.
• قابل استريل شدن باشد.
• قابل تجزيه زيستي باشد، جذب بافت شود يا از سامانه دفع شود.
• محصولات تخريبشده آن نيز بايد زيست سازگار باشند و در بدن مشکلي به وجود نياورند.
• کاربردش راحت و سريع باشد.
• حداقل عمر بسته بندي آن شش ماه باشد.
وجود همين محدوديت هاست که باعث ميشود چسب زيستي براي کاربرد خاص به سختي تهيه شود. تمام تلاش مهندسان پزشکي و شيميدانها توليد يک منومر فعال براي پليمريزه شدن سريع با شروع کننده هاي جديد يا ترکيبات جديد پليمري است که مشکلات زيست سازگاري به وجود نياورند و هدف چسبندگي را تأمين کنند.
رفتار ويسکو الاستيک چسب هاي بافتي
مشخصه ويسکوز يا مشخصه جريان، قابليت خيسکنندگي چسب و غلظت و قوام ظاهري روي پوست را مشخص ميکند. خواص الاستيک تعيينکننده استحکام و بيعيبي چسب است. دماي انتقال شيشه اي و وزن مولکولي خواص ويسکوالاستيک را تعيين ميکنند. درجه پليمريزاسيون ميتواند وزن مولکولي را کنترل کند. چسبهاي با وزن مولکولي کم خاصيت ويسکوز دارند که بر خاصيت الاستيک حاکم است. يک چسب با خواص متعادل ويسکوالاستيک ميتواند با انتخاب صحيح منومرها و کنترل درجه پليمريزاسيون سنتز شود. قطبيت چسب موجب پيوند چسب به پوست ميشود. بنابراين يک چسب ويسکوالاستيک با عوامل قطبي، قطبيت لازم را براي چسبندگي به پوست دارد. ساختمان مولکولي چسب پليمري عملکرد آن را کنترل ميکند. دو مشخصه چسبندگي عبارتاند از عدد پلاستيسيته ويليامز و مدول تحرک پليمر. مدول تحرک پليمر خاصيت ويسکوالاستيک چسب را نشان ميدهد. خواص ويسکوالاستيک چسب نقش مهمي در قوام و عملکرد پوشانندگي آن بازي ميکند. چسبهايي با مدول بالاتر از طيف قابل قبول بهخوبي جريان نمييابند و چسبندگيشان به بافت بدن ضعيف است. از طرفي چسبهايي با مدول پايينتر از اين طيف استحکام چسبندگي و پيوستگي ضعيفي دارند و مقدار زيادي چسب دفعنشده روي پوست باقي ميماند. پوششدهي چسب روي پوست و قوام و دفع چسب از پوست ميتواند به فرکانس درازمدت يا کوتاهمدت مربوط باشد. ناحيه فرکانس کم به پديده هاي درازمدت مانند رفتار جريان چسب، چسبندگي و عملکرد پوشش دهي روي پوست مربوط است. نمودار مدول تحرک پليمر بر حسب فرکانس، رفتار ويسکوالاستيک چسب را مشخص ميکند.
طبقه بندي چسب هاي پزشکي
به طورکلي چسب هاي زيستي بسيار متنوع هستند. اين چسب ها ميتوانند پايه پلي استر، پلي آميد، پلي اوره، پلي يورتان، پلي سيلوکسان، آکريل و آکريلاتي داشته باشند. چسب هاي پزشکي به گروه هاي زير طبق بندي ميشوند.
• چسب هاي بافت نرم
• چسب هاي بافت سخت
• چسب هاي به کار رفته در سامانه هاي رهايش کنترل شده دارو
• چسب هاي زيست طبيعي
چسب هاي جراحي بافت نرم
به جز استخوان و قسمته ايي از دندان که بافت هاي سخت بدن محسوب ميشوند بقيه بافت هاي بدن نرم هستند. به جز پوست، بافت هاي نرم بدن ويژگيه اي مشترکي دارند (خاصيت شکنندگي) لذا چنين چسبهايي را به دو دسته کلي چسب هاي پوست و چسب هاي بافت هاي داخلي تقسيم ميکنند.
کاربردهاي متداول چسب هاي بافت نرم
از مهمترين کاربردهاي چسب هاي بافت نرم ميتوان به موارد زير اشاره کرد.
• اتصال رگ هاي خوني
• بستن زخم هاي ناسور
• اتصال تجهيزات به بافت
قابل ذکر است با وجود تمام مزايا، اين چسبها هنوز نتوانسته اند جايگزيني مطمئن براي نخ بخيه باشند زيرا به دليل برخي ويژگي هاي محل بافت، مانند بالابودن تنش، محدوديت هايي دارند.
1- چسب هاي پوست
چسب ها در سطح پوست به صورت انواع بانداژ و چسب زخم استفاده ميشوند. چسب هاي حساس به فشار پوستي دماي انتقال شيشه اي کمتر از درجه حرارت اتاق دارند. وجود مقدار زيادي مونومر آبگريز در ترکيب چسب استحکام چسبندگي را افزايش ميدهند و موجب قطبيت سطح چسب ميشوند. يک چسب پوستي بايدخواص زير را داشته باشد.
• هنگام تعرق در هواي گرم، طي استحمام و فعاليت فيزيکي به خوبي به بدن بچسبد.
• پايداري متعارفي داشته باشد.
• تاحدي در آب محلول باشد.
• بدون باقيماندن يا صدمه زدن به راحتي از سطح پوست جدا شود.
• حساسيتزا نباشد.
خصوصيت پوشانندگي به خواص ويسکوالاستيک چسب و انرژي سطح چسب و پوست بستگي دارد. خواص ويسکوالاستيک در عملکرد چسباندن، کندن، انتقال چسب يا برطرفکردن آن از پوست موثر است. چسب بايد سطح پوست را خيس کند تا با آن پيوند يابد. انرژي سطح چسب بايد پايينتر از انرژي سطح پوست باشد تا چسبندگي خوبي به دست دهد. قطبيت بالا موجب پوشش دهي عالي در شرايط رطوبت شديد ميشود.
چسب هاي آکريليکي گريد پزشکي
چسبهاي فشار- حساس پوستي دماي انتقال شيشه اي کمتر از درجه حرارت اتاق دارند. پليمر اين دسته از چسبها از دو تا چند مونومر تهيه شده تا دماي انتقال شيشه اي موردنظر را تأمين کند. مونومر آبگريز با يک يا تعداد بيشتري از مونومرهاي قطبي آبدوست کوپليمريزه ميشود. وجود مقدار زيادي مونومر آبگريز در ترکيب چسب دماي انتقال شيشهاي پايين و حساسيت به فشار را به وجود ميآورد. مقدار کمتر مونومر آبدوست يا مونومرهاي قطبي در ترکيب چسب، استحکام چسبندگي را افزايش ميدهد و موجب قطبيت سطح چسب ميشوند. کومونومرهاي قطبي در گريدهاي پزشکي آکريليک براي به وجود آوردن عملکرد پوششدهي روي پوست استفاده ميشوند. کومونومرهاي قطبي مقاومت برشي سرد و غلظت چسبندگي بيشتري به وجود ميآورند. برهمکنش هاي بينسطحي اصلاح شده با پوست به واسطه گروه هاي عاملي مانند کربوکسيل، هيدروکسيل و آميد، چسبندگي را به وجود ميآورند.
2- چسب هاي اندام هاي داخلي
مهمترين چسب هاي اندام هاي داخلي عبارتند از:
چسب فيبرين
چسب هاي سيانو آکريلات
اين چسبها در نواحي که نخ بخيه نگهدارنده نيست و به کنترل و بند آوردن سريع خون نياز است استفاده ميشوند. در ادامه چسب فيبرين و چسب سيانوآکريلات مورد بررسي قرار ميگيرند.
چسب فيبرين
چسب فيبرين نوعي فرآورده مهندسي پزشکي است که از مرحله آخر فرآيند انعقاد خون تقليد ميکند. مصرف موضعي اين چسبها در طي بيش از3 دهه گذشته در کاهش حجم خونريزي و تسريع ترميم بافتي و تقليل خطر جراحيه اي تهاجمي و عوارض ناشي از آنها نقش بسزايي داشته اشت. حتي در درمان هموفيلي نيز نياز به مصرف خون و فرآورده هاي انعقادي را کاهش ميدهد. اين محصول باعث ميشود عوارض و هزينه هاي درماني بيماران کمتر شود. اساس توليد اين چسب ها، بازسازي فرآيند انعقاد به واسطه جداسازي و سپس مخلوط کردن دو جزء پلاسمايي فيبرينوژن و ترومبين فعال شده انساني است. اخيراً چسب هايي بدون نياز به ترومبين فعال به صورت محلول فيبريني منومري تهيه شده است. در اين چسب علاوه بر دو جزء نامبرده اجزاء پروتئيني ديگري از جمله فيبرونکتين و فاکتور 13 نيز وجود دارند که باعث تسريع ترميم بافتي و استحکام لخته ميشوند. همچنين گاهي با افزودن پلاکت تغليظشده به ترکيب فوق ميتوان باعث افزايش قدرت ترميمي اين چسبها شد. در اصطلاح به اين نوع فرآورده، چسب پلاکتي فيبريني يا مخلوط ژل پلاکتي و چسب فيبريني گفته ميشود.
چسب هاي فيبريني حاصل از پلاسماي تجميع يافته
اين چسبهاي جراحي ـ تجاري پس از پالايش صدها ليتر پلاسماي انساني و در نهايت روشهاي معمول ويروس زدائي دو جزء فيبرينوژني و ترومبيني بهدست ميآيند. اين نوع چسب ها، عليرغم غلظت بالا و نسبتاً ثابت فيبرينوژن و ترومبين، همچنين کاربرد ساده و قوام مناسب، به دليل قيمت بالا و خطر بالقوه انتقال عفونت از پلاسماي تجميعي در کشورهاي درحال توسعه چندان طرفداري پيدا نکردهاند. چسب هاي فيبريني حاصل از پلاسماي دهنده واحد انساني اين چسب ها را ميتوان به صورت اتولوگ و همولوگ تهيه کرد. چسب هاي اتولوگ اصولاً خطر عفونت بالقوه چسب هاي تجاري تجميعي را ندارند و نيز از نظر اقتصادي از چسب هاي تجاري به صرفه ترند. در تهيه اين چسب ها که به چسب هاي فيبريني بانک خوني نيز معروفند، تکنيکهاي مختلف و ابزار و مواد مخصوصي به کار برده ميشود که برخي از اين چسب ها به همين دليل نام ثبتشده تجاري مخصوص به آن روش يا ابزار را دارند. بايد يادآور شد که در تهيه چسب هاي همولوگ، نيازي به انجام مرحله پلاسمافرزيس نيست؛ بنابراين در مقايسه با چسب اتولوگ اولاً هزينه کمتري دارد و ثانياً براي انواع بيماران و مصرف کنندگان بدون در نظرگرفتن سن، وزن و شرايط باليني قابل استفادهاند. با اين وجود که پلاسماي قرنطينه بازسنجي شده دهندگان مستمر، امنترين پلاسماي شناخته شده است ولي بازهم، خطر بالقوه انتقال عفونت وجود دارد. استفاده از اين نوع چسبها در 3 الي 4 دهه گذشته، علي الخصوص در اعمال جراحي چشم، اورولوژي، ارتوپدي، ترميمي، دندانپزشکي مورد استقبال واقع شده است. اين چسبها حتي ميتوانند در بيماري هاي خونريزي دهنده ارثي هم مؤثر باشند. فرآورده هاي تجاري ـ صنعتي حاصل از پلاسماي تجميعي در اواخر سال 1999 از FDA و يک دهه قبل از آن در اروپا تأييديه دريافت کرده بودند. ولي به دليل احتمال انتقال عفونت هاي ويروسي شناخته نشده و پريون ها و نيز قيمت بسيار بالا، در کشورهاي درحال توسعه چندان طرفداري پيدا نکرد. درحال حاضر، به دليل اثرات مثبت و مفيد چسبهاي فيبريني در جراحي هاي مختلف تهيه اتولوگ آن از پلاسماي خود بيمار در دنيا مورد استقبال قرارگرفته است.
شکل ۱: چسب فیبرین
مکانيسم چسب فيبرين
1ـ جزء فيبرينوژني
فيبرينوژن يک پروتئين با وزن مولکولي زياد (340000 دالتون) است که با غلظت 100 تا 700 ميليگرم در دسي ليتر پلاسما وجود دارد. فيبرينوژن در کبد تشکيل ميشود و بيماري هاي کبدي گاهي غلظت فيبرينوژن موجود در گردش خون را کاهش ميدهند. فيبرينوژن به علت اندازه مولکولي درشتش در حالت طبيعي فقط بهمقدار مختصري به داخل مايعات ميانبافتي نشت ميکند و چون يکي از فاکتورهاي اساسي در روند انعقاد خون به شمار ميرود لذا مايع بينسلولي در حال عادي لخته نميشود اما هنگامي که نفوذپذيري مويرگها به طور مرزي افزايش مييابد در اين حالت فيبرينوژن واقعاً به مقادير کافي به داخل مايعات بافتي نشت ميکند و اجازه ميدهد که اين مايعات نيز به همان روش پلاسما و خون کامل، لخته شوند.
2ـ جزء ترومبيني
ترومبين يک آنزيم پروتئيني با خواص پروتئوليتيک است. ترومبين بر روي فيبرينوژن عمل کرده و چهار پپتيد با وزن مولکولي کم را از هر مولکول فيبرينوژن جدا ميکند و يک مولکول مونومرفيبرين تشکيل ميدهد که داراي اين قدرت است که ميتواند بهطور اتوماتيک با ساير مولکولهاي مونومرفيبرين پليمريزه شود. بنابراين، تعداد زيادي مولکولهاي مونومرفيبرين در ظرف چند ثانيه پليمريزه و به رشته هاي بلند فيبرين تبديل ميشوند. اين رشته ها، شبکه لخته را تشکيل ميدهند. در مراحل ابتدايي اين پليمريزاسيون، مولکولهاي مونومرفيبرين توسط پيوندهاي ضعيف غيرکووالانسي و هيدروژني به يکديگر ميچسبند و رشته هاي تازه تشکيل شده نيز در يکديگر فرو نميروند. در نتيجه لخته حاصل بسيار ضعيف بوده و ميتوان به آساني آن را از هم گسست. در طي چند دقيقه بعد روند ديگري به وجود ميآيد که تورينه فيبريني را شديداً محکم ميسازد. اين روند با دخالت مادهاي موسوم به فاکتور تثبيتکننده فيبرين به انجام ميرسد که بهطور طبيعي به مقادير کم در گلوبولين هاي پلاسما وجود دارد اما همچنين از پلاکتهاي به دام افتاده در لخته آزاد ميشود. قبل از آنکه فاکتور تثبيتکننده فيبرين بتواند اثري روي رشته هاي فيبرين داشته باشد بايد فعال شود همان ترومبين که موجب تشکيل فيبرين ميشود فاکتور تثبيتکننده فيبرين را نيز فعال ميکند. سپس اين فاکتور فعالشده بهصورت آنزيمي عمل ميکند که موجب ايجاد اتصالات دوجانبه متعدد بين رشته هاي فيبرين مجاور ميشود و به اين ترتيب به مقدار فوق العاده عظيمي بر استحکام سه بعدي تورينه فيبريني ميافزايد.
درزگير فيبرين
درزگير فيبرين يک عامل بند آورنده خون است که اخيراٌ توسط FDA پذيرفته شده است که از دو جزء مايع تشکيل شده است . عامل تجاري از تغليظ تروبين انساني و فيبرينوژن انساني و مقدار ناچيزي از فاکتور XII و کلسيم تشکيل شده که زماني که ترکيب ميشوند موجب تقسيم فيبرينوژن ميشوند و براي توليد فيبرين کراسلينک استفاده ميشوند. فيبرين با اضافه کردن Aprotinin گاوي تثبيت ميشود. سرعت فرآيند پليمريزاسيون تحتتأثير تجمع ترومبين است. تجمع ترومبين موجب سرعت بيشتر پليمريزاسيون ميشود. توليدات تجاري مورد تأييد FDA اين ماده به صورت گستردهاي در ايالات متحده آمريکا در دسترس هستند.
Aprotinin گاوي براي تثبيت و اصلاح سرعت تخريب به وسيله Fibrinolysis و Antifebrinolysis به عامل تجاري درزگير فيبرين اضافه ميشوند. کلسيم نيز بهعنوان يک کاتاليست عمل ميکند و ميزان پليمريزاسيون را افزايش ميدهد. در سال 1998، FDA درزگير فيبرين را براي موارد ويژه پذيرفت که شامل بندآوردن خون در زمان عمل جراحي قلبي و طحال است.
کلاژن و ترومبين
اين محصول شامل کلاژن و ترومبين گاوي است که اخيراٌ بهعنوان يک کمککننده براي بندآوردن خون در جراحيها پذيرفته شده است. امتياز مهم اين عامل توانايي آن براي بند آوردن خونريزي هاي شديد است. چون بهعنوان يک ماتريس ژلاتيني استفاده ميشود که تمايل دارد روي سطح خونريزي باقي بماند و از روي سطح شسته نميشود.
ترومبين،کلاژن و پلاسما
اين عامل جديد از پلاسماي خون بدن به عنوان منبع فيبرينوژن استفاده ميکند. اين ماده به عنوان يک کمک کننده در بندآوردن خون در عمل جراحي کبد، قلب و آوندي پذيرفته شده است و در طول عمل جراحي در اتاق عمل آماده ميشود. اين ماده در دوره زماني 8 هفته اي بعد از استفاده تخريب ميشود.
ژلهاي پلاکتي
اين محصول را ميتوان هنگام عمل جراحي قلبي براي بهبود و بندآوردن خون استفاده کرد. در اين مورد فقط عامل درزگير فيبريني ايجاد نميشود بلکه از اجزاي طبيعي خون شامل پلاکت ها براي تأثيرگذاري بيشتر استفاده ميشود به طوري که اين ماده از درزگير فيبرين تجاري موجود بسيار مؤثرتر است.
چسب هاي سيانو آکريلات
چسب هاي سيانوآکريلات متداولترين چسب هاي اندام هاي داخلي هستند (رده هاي مختلف). هر رده از سيانوآکريلات ها خصوصيات و محل کاربرد خاصي دارند. اين چسب ها اولينبار در سال 1949 توسط AIRDIS سنتز شدند. در سال 1960 متيل استر به عنوان اولين سيانوآکريلات با نام تجاري EASTMAN 910 براي رگ هاي خوني کاربرد پزشکي پيدا کرد. واکنش فرم آلدئيد با آلکيل سيانوآکريلات سبب سنتز يک پيش پليمر توسط حرارت دپليمريزه به يک منومر مايع ميشود. منومر سپس توسط تغيير گروه آلکوسي کربونيل (COOR) جهت دستيابي به ترکيباتي با طولهاي زنجير متفاوت اصلاح ميشود. در بافت هاي زنده (آب يا باز)، منومر يک واکنش هيدروکسيلي اگزوترميک را متحمل ميشود که نتيجه آن پليمريزه شدن چسب است. زنجيره کوتاهتر درجه سميت بالاتري براي بافت ها نسبت به زنجيره بلندتر دارد. COOVER و همکاران اولين بار در سال 1960 استفاده از چسب هاي سيانو آکريلات را براي کاربردهاي پزشکي امکانسنجي کردند. هر رده از سيانوآکريلات ها خصوصيات و محل کاربرد خاصي دارند. سرعت پليمريزاسيون چسب ايزوبوتيل سيانو آکريلات بالاست و حداقل مقدار سميت را در بافت ايجاد ميکند. هگزا فلوئورو ايزوبوتيل سيانوآکريلات ويژگيهايي مانند مقاومت پيوند، انعطافپذيري زخم التياميافته و پايينبودن مقدار سميت را دارند. علت چسبيدن دو جسم به همديگر توسط اين ترکيب پليمريزه شدن لايه نازکي از آن بين سطوح جسم، در حضور کاتاليزور بازي (باز ضعيفي مثل ذرات آب در محيط، الکل يا قليائيت خود جسم) است. با توجه به سرعت سريع پليمريزاسيون و برخي محدوديتها در محل خاص اعمال چسب، عملکرد درون تن سيانوآکريلات ها نميتواند قابل پيش بيني باشد. اين چسب ها در ظروف پلاستيکي بسته بندي و عرضه مي شوند زيرا سطح شيشه توليد باز ضعيف ميکند که ميتواند سبب پليمريزاسيون چسب شود. سيانوآکريلات ها رشد باکتري ها را محدود ميکنند ولي آنها را از بين نميبرند. در شرايط خاص مراقبتهاي پوستي، اتصال زخمها و بازسازي سطوح ميتوان از اين چسبها با بازدهي بالايي استفاده کرد. در اين حالت بافت پوست دوباره رشد کرده و پوستي شبيه پوست واقعي در قسمتي که داراي پليمر سيانوآکريلات است ايجاد ميشود و درنهايت پس از پوست اندازي سيانوآکريلات از سطح بافت خارج ميشود. با وجود اين تا زماني که خرده هاي پلي سيانوآکريلات در پوست وجود دارند، التيام زخم به تأخير مي افتد زيرا مانع از تکثير فيبروبلاست ها و ميکروسيرکوليشن ها ميشود لذا بايد احتياط کرد و سيانوآکريلات را تنها در مواقع اضطراري که پاسخ به ديگر روشها منفي است به کار برد.
خصوصيات بارز چسبهاي سيانو آکريليت
• مايعي بيرنگ به صورت خالص و کاملاً روان است.
• جهت چسباندن دو جسم، حرارت لازم نيست و اين چسب ها بدون حلال هستند.
• براي خشک شدن ضمن عمل چسباندن نيازي به کاتاليزور ندارند.
• مقدار بسيار کمي از چسب براي چسباندن دو جسم لازم است.
• سرعت چسباندن بالا است.
• قابليت نگهداري نسبتاً زيادي دارد.
سيانوآکريلات ها در اکثر عملهاي جراحي به شرح زير کاربرد دارند
• جراحي شکمي (براي زخم بندي کبدي، طحال و خونريزي معده)
• بيماري هاي زنان
• جراحي فک و صورت
• جراحي اعصاب
• جراحي پلاستيک (براي نزديک کردن زخمهاي پوست)
• جراحي دستگاه ادرار (براي درمان کليه ها)
• جراحي رگ
• جراحي قفسه سينه
• استفاده از سيانوآکريلات ها در جراحي چشم و گوش براي بازگرداندن گيرنده هاي اصلي به حالت اوليه
• ثابت نگهداشتن لنزهاي تماسي سخت چشم
• چسباندن پارگي ماهيچه چشم و بازگرداندن آن به موقعيت اوليه
• تغيير موقعيت استخوانچه هاي گوش مياني و جراحي ماستوييدي
• توقف خونريزي از بيني
• درمان بواسير
امروزه چسب سيانوآکريلات در جراحيها خصوصاً در مواقعي که کنترل خونريزي دشوار باشد و نيز در سطوحي که مونومر ميتواند به سرعت برداشته يا بر طرف شود مانند پوست يا غشاي موکوسي به عنوان اتصال دهنده به کار ميرود. زماني که از چسب هاي بافت براي پيوندزدن بافت ها استفاده ميشود، پليمر به صورت ديوارهاي بين لبه هاي بريدگي براي جلوگيري از جداشدن زخم و نهايتاً ايجاد جوشخوردگي عمل ميکند. مداوا با سيانوآکريلات ها باعث بالارفتن حداکثر مقاومت کششي زخم در مقايسه با زخم بخيه خورده ميشود. از پودر سيانوآکريلات براي تهيه چسب هاي محافظ (مانند چسب محافظ زخم معده) استفاده ميشود. در چنين کاربردهايي در نظرگرفتن طول دوره تجزيهزيستي چسب بعد از بهبود از عوامل اساسي در طراحي آن است. يکي از مهمترين خصوصيات يک چسب زيستي تجزيه زيستي آن است زيرا کاشت طولاني فيلم پليمر ممکن است سرطان زا باشد. مواد کاشته شده به صورت طبيعي مرزي را اطراف خود به وجود ميآورند و باعث ايجاد تومور ميشوند. سيانوآکريلات هاي با اندازه مولکولي کوچکتر سريعتر از اندازه مولکولي بزرگ در آب تخريب ميشوند. علت چسبيدن دو جسم به يکديگر توسط اين ترکيب، پليمريزه شدن لايه نازکي از آن بين سطوح جسم در حضور کاتاليزور بازي (باز ضعيفي مثل ذرات آب در محيط، الکل و يا قليائيت خود جسم) است. رفتار جريان چسب، قابليت خيس کنندگي سطح پوست و چسبندگي پوششي روي پوست ناحيه فرکانس پايين به پديده هاي درازمدت و قوام چسبندگي، نيروي کندهشدن از پوست و انتقال چسب به پوست ناحيه فرکانس بالا به پديده هاي کوتاه مدت برميگردد. در استفاده از چسب هاي بافتي مهمترين مسئله اين است که توجه داشتيم اين چسب ها فقط براي کاربردهاي موضعي مناسب هستند.
به کارگيري چسب هاي سيانوآکريلات با ايجاد آئروسل مهم ترين روش توزيع چسب براي توقف خونريزي است. آئروسل نسبت 25 الي 75 درصد مونومر ايزوبوتيل -2- سيانوآکريلات و عامل فلوئوروکربن است. وقتي مخلوط به سطح جراحتديده برخورد ميکند، مونومر آن بهسرعت پليمريزه ميشود. پودر آئروسول مقدار کمي ازآغازکننده هاي داخلي فيلم پليمري را به دام مياندازد و به اين ترتيب مقداري فلوئورکربن در بدن باقي ميماند که در خون جذب و به شش ها حمل و از آنها خارج ميشود. چسب سيانوآکريلات به هرصورتي که به کار برود بايد کم مصرف شود. اين چسب به صورت کلينيکي فقط در شرايط اضطراري آن زمان که ديگر روش هاي متداول جراحي مؤثر نيستند براي نجات بيمار از مرگ استفاده ميشود. در هر حادثه اي موفقيت اتصال دو عضو قطع شده با بخيه بيشتر از سيانوآکريلات است و چسب فقط به عنوان يک همراه بخيه استفاده ميشود. چسبهاي سيانوآکريلات در مقايسه با نخ بخيه، تورم و گوشت اضافي کمتري ايجاد ميکنند. به دليل گرماي ناشي از پليمريزاسيون، سيانوآکريلات براي اتصال رگهايي با قطر يک ميليمتر و کمتر مناسب نيست.
مکانيزم عمل
پليمرهاي واکنشپذير سيانوآکريلات ها در سيستم هاي چسب تکقسمتي مصرف مي شوند و در اثر تماس با رطوبت هوا به سرعت پخت ميشوند. اساس چسب هاي سريع پخت شونده سيانوآکريل آن است که هنگام قرارگرفتن الکيل 2- سيانوآکريلات ها در معرض باز ضعيفي مثل آب به سرعت پليمريزه ميشوند. پليمريزاسيون از طريق مکانيسم کاربانيون انجام ميشود. گروه هاي الکترونگاتيوي بسيار قوي (-CN و –COOR) شرايطي ايجاد ميکنند که باز ضعيف بتواند پليميزاسيون را شروع کند. چسب سيانو آکريل ميل شديدي به واکنش پليمريزاسيون آنيوني دارد. براي جلوگيري از واکنش، مقدار کمي از اسيدهاي آلي به آن اضافه ميشود تا محيط کمي اسيدي باشد. مقدار بسيارکمي از يک بازدارنده راديکال آزاد هم براي جلوگيري از پليمريزاسيون راديکالي به آن اضافه ميشود. براي تنظيم ويسکوزيته اين چسب و بالابردن آن ميتوان انواع پليمرهاي خالص نظير PMMA را در چسب حل کرد. مقاومت پيوند بين دو جسم در مقابل رطوبت و آب را ميتوان با اضافه کردن مقداري کربنات کلسيم يا کربنات باريم به فرمول چسب افزايش داد.
شکل ۲: مکانیزم پلیمریزاسیون چسب های سیانو اکریلات
مزاياي چسب هاي سيانو آکريلات
چسب هاي سيانو اکريلات داراي مزاياي زيادي به شرح زيرند.
• يک سيستم چسب تک مرحلهاي است.
• در دماي معمولي پخت ميشوند.
• قادر به اتصال زمينه هاي کاملاً متفاوت با هم ديگر هستند.
• اتصالاتي بسيار قوي تشکيل ميدهند.
• به دليل اينکه سيانوآکريلات ها سيستم هاي تکجزيي هستند و در دماي معمولي با سرعت زياد پخت ميشوند لذا در عملياتي که نياز به پخت سريع باشد به کار برده ميشوند.
• استفاده از چسبهاي بافتي ميتواند هزينه هاي درماني بيماران را کاهش دهد.
• استفاده از چسب، يک روش بدون استفاده از سوزن است لذا علاوه بر کاهش درد از آلودگي به ويروسهاي مرتبط با خون نيز جلوگيري به عمل ميآيد.
• در کاربرد چسبها نيازي به بيحسي موضعي نيست.
• سيانوآکريلات ها يک زخم بند انسدادي ضدآب هستند و خواص آنتيميکروبال نيز دارند. به همين دليل عفونت ها را کاهش ميدهند.
• مطالعات انجام شده، کاهش نرخ عفونت را در زخم هاي آلوده در مقايسه با بخيه نشان داده است.
نکته قابل توجه اين است که اگر از اين چسب ها به طور اشتباه استفاده شود باعث واکنش جسم خارجي در بدن شده و ممکن است نرخ عفونت را افزايش دهند.
برندهاي تجاري چسب هاي سيانوآکريلات پزشکي
شکل ۳: مهمترین برندهای تجاری چسبهای سیانوآکریلات گرید پزشکی
چسب سيانوآکريلات LIQUIBAND و VETBOND
ترکيب اين چسب ها بوتيل 2- سيانو آکريلات است. چسب هاي مذکور اولين در نوع خود بودند که براي مصارف پزشکي استفاده شدند. استحکام زخم ترميم شده برابر زخم بخيه خورده 5 تا 7 روزه است. محدوديتي که اين چسب ها دارند شکننده شدن بعد از پليمريزاسيون است به همين دليل بايد در محل هايي که تنش کمي وجود دارد استفاده شوند. مصرف عمده آنها در جراحي هاي زيبايي و پلاستيک است.
شکل ۴: چسب پزشکی LIQUIBAND
چسب سيانو اکريلات SWIFTSET
ساخت COVIDIEN-MEDTRONIC
اين نوع چسب بسيار سريع خشکشده و پيوندي قوي ايجاد ميکند. با يکبار اعمال آن قدرتي برابر زخم بخيه خورده 4 روزه حاصل ميشود. ضدآب بوده و سد ميکروبي خوبي ايجاد ميکند. دماي پليمريزاسيون پايينتري نسبت به ساير محصولات مشابه دارد لذا راحتي بيشتري براي بيمار فراهم ميکند. براي راحتي کار و ديده شدن به رنگ بنفش عرضه ميشود. نياز به نگهداري در يخچال نداشته و باقيمانده کمي به جاي ميگذارد لذا مشکلات زيبايي براي بيمار ايجاد نميکند.
شکل ۵: مقایسه دمای پلیمریزاسیون گرما زا SWIFTSET با محصول مشابه (DERMABOND)
شکل ۶ : نتایج کلینیکی کاربرد SWIFTSET
چسب سيانو اکريلات HISTOACRYL ساخت TISSUESEAL
ترکيب اين چسب N-BUTYL-2-CYANOACRYLATE است. مزيت اصلي اين چسب در مقايسه با محصولات مشابه استحکام تسليم بالاي آن است. در ضمن نرخ پليمريزاسيون اين چسب بالا بوده و جزء چسب هاي بندش سريع است.
شکل ۷ : مقایسه استحکام تسلیم HISTOACRYL با 2-OCTYL CYANOACRYLATE
چسب سيانوآکريلات بافتي INDERMIL
ساخت COVIDIEN
ترکيب اين چسب N-BUTYL-2-CYANOACRYLATE است. نرخ پليمريزاسيون اين چسب سريع است. چسب بافتي INDERMIL بيشتر براي اتصال بريدگي موضعي پوست مانند بريدگيهاي لاپاراسکوپ و تروماي ناشي از جراحت مورد استفاده قرار ميگيرد.
چسب سيانوآکريلات GLUBRAN2
ساخت GEM-ITALY
اين چسب بـــرندي اروپايي است. ترکيب اصـلي آن N-BUTYL-2-CYANOACRYLATE+METHACRYLOXY SULFOLANE است و نرخ پليمريزاسيون آهستهاي دارد. اين چسب در عمل هايي که نياز به بندش آهسته است استفاده ميشود.
چسب سيانوآکريلات DERMABOND
ساخت ETHICON
پرمصرف ترين برند در جهان است. ترکيب آن 2-OCTYL CYANOACRYLATE است. داراي نرخ پليمريزاسيون متوسط است.
استحکام سه بعدي قويتر و باندينگ قابلانعطافتري نسبت به BUTYL-2-CYANOACRYLATE دارد لذا براي ترميم هاي طولاني تر مفيد است. اين چسب ميتواند به تنهايي براي بستن شکاف هاي پوستي به صورت موضعي يا براي اتصال زخم هاي بزرگتر همراه با بخيه هاي عميق به کار رود. درکل محصولات اکتيل ميتوانند در محل هايي که توسط بخيه هاي غيرقابل جذب ترميم مي شوند به عنوان پيش درمان به کار روند. طول بلندتر زنجيره (8 کربنه) از آزادسازي محصولات جلوگيري کرده و التهاب و حساسيت را نيز کاهش ميدهد و زيست سازگاري بهتري دارد.
شکل ۸: چسب DERMABOND محصول شرکت ETHICON
شکل ۹: طول بلندتر چسب 2- اکتیل سیانوآکریلات در مقایسه با نوع ان بوتیل سیانوآکریلات
در مقالات و مطالعات انجام شده در مورد اين چسب روي دو اصل تاکيد ميشود:
1- نياز به کاهش تنش روي پوست در محل پارگي
2- نياز به دستيابي به ناحيه اي که مرده نباشد براي اعمال چسب
شکل ۱۰: مراحل ترمیم زخم توسط چسب 2-اکتیل سیانو آکریلات
در پارگی های عمیق از این چسب به همراه بخیه های عمقی برای بستن و ترمیم زخم استفاده میشود. بخیه های زیر پوستی عمقی (بخیه های عمودی) برای بازگرداندن لبه های پوست به حالت مقابل هم جهت اعمال مؤثر چسب به کار میروند. استفاده از چسب مذکور در بسیاری از موارد نیاز به بیهوشی/بیحسی موضعی را حذف میکند. ازاین چسب به طورگستردهای برای رفع برش های جراحی استفاده میشود.
شکل ۱۱: اعمال بخیه عمیق قبل از اعمال چسب در سطح پوست
استفاده از چسب 2-OCTYL CYANOACRYLATE در درمان جراحات کودکان
اين چسب براي جراحاتي در کودکان که در آنها نميتوان از بخيه استفاده کرد به کار ميرود. پارگي هايي که در ناحيه صورت ايجاد ميشود به خوبي توسط اين چسب ترميم ميشوند. نمونه هايي از کاربرد اين چسب عبارتاند از:
• شکاف ايجادشده در لب
• شکاف در پلک بالايي
• ختنه
• چانه
شکل ۱۲: ترمیم زخم در ناحیه صورت کودک توسط چسب DERMABOND
چسب 2-Octyl Cyanoacrylate براي کاربردهاي موضعي در بستن بريدگي هاي پوست و به عنوان سد در مقابل باکتري ها توسط FDA مورد تأييد قرار گرفته است. اين چسب سد مناسبي در برابر باکتري هاي Staphylococci ، Pseudomonads و Escherichiacoli ايجاد ميکند.
شکل ۱۳: مقایسه چسب های سیانوآکریلات پزشکی به عنوان سد میکروبی و جلوگیری از عفونت زخم
تکنيک مناسب براي کاربرد 2-Octyl cyanoacrylate شامل مراحل زير است
آماده سازي محل بريدگي و رفع برگشتگي پوست با انگشت يا پنس. اين عمل بهترين وضعيت را براي اعمال چسب ايجاد ميکند.
بازگرداندن لبه ها نقش بسيار مهمي در ترميم توسط چسب هاي بافتي دارد زيرا از باقيماندن جاي زخم جلوگيري کرده و نتايج زيبايي بهتري دارد.
براي دستيابي به بهترين نتايج، ابتدا يک لايه نازک چسب روي اپيدرم استفاده ميشود و اجازه داده ميشود تا خشک شود. (20 -30 ثانيه) اين روش از کشيدن و راه افتادگي چسب باقيمانده ممانعت به عمل ميآورد. همچنين يک لايه محافظ در مقابل گرماي توليدشده توسط پليمريزاسيون گرمازا ايجاد ميکند.
لازم به ذکر است اين چسب براي ديده شدن توسط جراح و دقت بالاتر، به رنگ بنفش عرضه ميشود.
موارد منع مصرف براي 2-Octyl cyanoacrylate
• زخم هاي ايجادشده توسط گازگرفتگي پستانداران
• زخم هاي ستارهمانند
• پارگي در ناحيه صورت با ضخامت ناکافي در بيماران ديابتي
استفاده در اشخاص با سابقه آلرژي به سيانوآکريلات ها
• زخم هاي بستر
• زخم هاي سوراخ شدگي غيرجراحي
• در ناحيه موکوسي دهان
• مکانهايي در دست ها، پاها و مفاصل (مناطقي که حرکت تکرارشونده دارند يا زياد شستشو ميشوند)
نتيجه گيري
چسب هاي جراحي فيبرين و سيانوآکريلات متداولترين چسبهاي اندام هاي داخلي هستند و روزبه روز در حال پيشرفت هستند. باتوجه به مطالب ذکرشده با استفاده صحيح از چسب هاي جراحي اندام هاي داخلي قادر خواهيم بود جان بسياري از بيمارن را نجات داده همچنين کيفيت زندگي افراد زيادي را نيز بهبود ببخشيم. لذا توصيه ميشود آموزش و استفاده از اين مواد پيشرفته مهندسي پزشکي هرچه سريع تر در دستور کار قرار گيرد. از نظر طراحي، چسب هاي سيانوآکريلات پزشکي بايد داراي زنجيره بلند، تافنس مناسب، زيست سازگاري بالا و بدون ايجاد باقيمانده باشند.
منابع:
[1] A.P. Duarte,M.H.Gil. “Surgical adhesives:Systemic review of the main types and development forecast”.Progress in polymer science,volume 37, Issue 8,2012.
[2] M.Narbat, N.Annabi.A.Khademhosseini”Surgical sealants and high strength adhesives”.Biomaterials, volume 18, Issue 4, page 176-177.
[3] Wenzhen zhu,Dong-An wang”Bioadhesives for internal medical applications”. Acta Biomaterialia, volume 74, July 2018.
[4] Sina Ebnesajjad”Adhesives Technology Hand Book” 2nd Edition.2009.
[5] S.J.Key FDS, J.P.Shepherd FDS” The management of soft tissue facial wounds” British Journal of oral and maxillofacial surgery, volume 33,1995.
[6] Canonico S,”The use of human fibrin glue in the surgical operations, Acta Biomed,2003.
[7] Fibrin Glue,Transfusion Medicine and Hemostasis, Second Edition, 2013.
[8] Bhanot S, et al.”Current applications of platelet gels in facial plastic surgery”, facial plast surg 2002.
[9] Quinn J, Wells G, Sutcliffe T,et al.”A Randomized trial comparing octylcyanoacrylate tissue adhesive and sutures in the management of lacerations”. JAMA.1997 May 21.277(19): 1527-30.
[10] Kosko PI.”Upper lid blepharoplasty:skin closure achieved with butyl-2-cyanoacrylate”.Ophthalmic surgery.1999. Jun.12(6):424-5.
[11] Singer AJ,Thode HC Jr.”A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhesive”. Am J Surg.2004 Feb.187(2):238-48.
[12] Mertz PM,Davis SC,Cazzaniga AL,Drosou A,Eaglstein WH. “Barrier and antibacterial properties of 2-octyl cyanoacrylate-derived wound treatment films”. J Cutan Med Surg.2003 Jan-Feb.7(1):1-6.
[13] Gurnaney H, Kraemer FW, Ganesh A. “Dermabond decreases pericatheter local anesthetic leakage after continuous perineural infusions”. Anesth Analg.2011 .
[14] Quinn J,Maw J,Ramotar K,Wenckebach G,Wells G.”Octylcyanoacrylate tissue adhesive versus suture wound repair in a contaminated wound model.Surgery”. 1997 Jul.122(1):69-72.
[15] Neerav goyal,” 2-Octyl Cyanoacrylate(Dermabod) Wound Adhesives”, Jan 2015.
[16] US Food and Drug Administration.FDA Dermabond Approval Order. Feb 2011.
[17] Laccourreye O, Cauchois R,EL Sharkawy L, et al.”Octycyanoacrylate(Dermabond) for skin closure at the time of head and neck surgery”, a longitudinal prospective study].Ann Chir.2005 Dec.130(10):624-30.
[18] Miller AG, Swank ML.”Dermabond efficacy in total joint arthroplasty wounds”. Am J Orthop(Belle Mead NJ). 2010 Oct.39(10):476-8.
دیدگاه ها