نگاهي کلي به علل ناباروي در زنان و مردان و درمان آن

مساله ناباروي، شيوعي نسبتاً متوسط در جامعه ما دارد و ميتواند ذهن زوجها را بسيار درگير کند. ناباروري هميشه به معناي عقيم بودن يا ناتواني دائمي در بچه دار شدن نيست. در ايران حدود 20 درصد از زوج ها نابارور هستند، اما درصد بسيار کمي از آنها عقيم هستند. بيشتر زوج هاي نابارور که براي بچه دار شدن اقدام ميکنند با درمان يا بدون درمان، بالاخره صاحب فرزند ميشوند. اکثر موارد ناباروري با تشخيص و درمان و آزمايشهاي ساده به موقع رفع ميشود. در اين شماره و در آستانه بيستمين كنگره بين المللي باروري و ناباروري رويان گفتگويي با خانم دکتر «آزاده اکبري سنه»، جراح و متخصص زنان زايمان نازايي و فلوشيپ آي وي اف (IVF) و استاد دانشگاه علوم پزشکي ايران ترتيب دادهايم تا زوجين نسبت به اين موضوع آگاهتر شده و در صورت نياز در زمان مناسب براي تشخيص و رفع مشکل به پزشک متخصص مراجعه کنند.

خانم دکتر، لطفا بفرماييد ناباروري چيست و نابارور به چه فردي اطلاق ميشود؟ و چه راهکارهايي براي کمک به آنها وجود دارد؟

سوال بسيارخوبي براي شروع بحث است. زوج هاي جوان بايد تعريف ناباروري را بدانند چون ما بسيار شاهد نگراني خانم ها و آقاياني هستيم که به تازگي زندگي مشترک تشکيل داده اند و 5-4 ماه براي بچه دار شدن اقدام کردند، ولي موفقيت آميز نبوده است و اين مسئله باعث استرس و تنش بين آنها شده است. آنها با نگراني ميپرسند آيا ما نابارور هستيم؟ يا براي آي وي اف (IVF) اقدام کنيم؟ از نظر فيزيولوژيک و طبيعت بدن انسان، احتمال بچه دار شدن براي زوجيني که هر ماهبراي آن اقدام ميکنند بين 20 تا 25 درصد است. اين بازه زماني تا يکسال، کاملا طبيعي است و جاي هيچ نگراني نيست. ولي اگر يک سال گذشت و خانمي عليرغم اينکه اقدام هم کرده بود باردار نشود، توصيه ميکنيم زوجين براي ارزيابي بيشتر و تشخيص درماني به متخصص نازايي مراجعه کنند.

  آيا موارد خاصي هم وجود دارد که زوجين براي تشخيص و آزمايش، زودتر از يکسال به پزشک مراجعه کنند؟
بله، ما به بانوان  بالاي 38 سال به دليل کوتاه بودن فرصت باروري و به کساني که عوامل خطرناکي داشته اند که مستعد ناباروري است، مثلا قاعدگي نامنظم، سابقه بيماري يا جراحي هاي خاص در مردان و زنان و سقط هاي مکرر در زنان،  نميگويم تا يکسال صبرکنند.

 به طور کلي ميزان ناباروري در جامعه ما چقدر است؟
نازايي مشکلي نسبتا شايع در دنياست. معمولا طبق آمار،  بين هر 8 تا 10 زوج، حداقل يک زوج به درجه اي از کمباروري يا ناباروي مبتلا هستند. بيشتر اين ناباروريها با درمان هاي ساده قابل کنترلند، درصد کمي ازآنها علت هاي کاملا جدي دارند که احتياج به درمان پيشرفته دارند.

  لطفا کمي راجع به آناتومي رحم و تخمدان هم توضيح دهيد. چه ارگان هايي در بدن براي يک بارداري موفق دخيل هستند؟
ارگان توليدکننده سلولهاي جنسي در زن، تخمدان است. تخمدان ها به طور منظم و ماهانه بعد از اينکه خانمي بالغ ميشود تا حدود سن يائسگي، تخمک آزاد ميکنند. اين همان سلول هاي جنسي زنانه است. تخمک آزاد ميشود و از طريق لوله هاي رحمي وارد رحم ميشود. براي بارداري موفق بايد سلول جنسي مردانه (اسپرم) با اين تخمک لقاح کند و در نهايت جنيني حاصل شود. اسپرم که وارد رحم شد از طريق لوله هاي رحم وارد تخمک ميشود، جنين تشکيل ميگيرد و وارد رحم ميشود. بنابراين براي يک بارداري موفق بايد هر چهار عاملِ تخمک، اسپرم، لوله و رحم سالم باشند. اشکال در هر کدام از اينها ممکن است با ناباروري روبرو شود.

  چه علت هايي در مردان باعث ميشود که نابارور شوند؟
در بحث ناباروري 3 علت اصلي وجود دارد. براساس همين فيزيولوژي که خدمتتان عرض کردم ميتوان اشکالات کلي را در اسپرم، لوله هاي رحمي و تخمک گذاري جستجو کرد. البته ممکن است تمام اينها را بررسي کنيم اما علت خاصي پيدا نکنيم. اين دستهاي از ناباروري است که علتي نامشخص دارد. در رابطه با آقايان، اسپرم مردان معيارهايي دارد که بايد طبيعي و سالم باشند تا باروري موقت اتفاق بيفتد. مانند تعداد و تحرک و شکل.
اسپرم براي اينکه بتواند در سيستم تناسلي زن پيش برود، وارد تخمک شود و عمل لقاح رخ دهد بايد حرکتي مناسب داشته باشد. همينطور اسپرم سالم بايد شکل طبيعي داشته باشد تا وارد تخمک شود. در رابطه با بحث اسپرمها ممکن است برخي  علتها و زمينه هاي مردانه وجود داشته باشند مانند: فشار خون کنترل نشده، ديابت کنترل نشده، مصرف بعضي از داروها براي بدنسازي و هورمونهاي مردانه که باعث سرکوب توليد اسپرم و بيضه ميشوند. همچنين سابقه جراحي روي سيستم تناسلي مردان، ضربات و آسيبهاي فيزيکي ممکن است در توليد اسپرم تأثير داشته باشد. شايعترين نوع آن واريکوسل يعني واريسي شدن وريدها و عروق بيضه سيستم تناسلي مرد است. بعضي وقتها مشکلات هورموني در ارتباط با مسائل جنسي عامل نازايي هستند که منشاء اين هورمونها از مغز، اختلال غدد درونريز يا بيضه است. بعضي مشکلات انسدادي در مسير خروج اسپرم نيز رخ ميدهد که ممکن است در اثر اشکالات آناتوميکي يا عفونت هاي جنسي باشد. شايعترين عفونت هاي جنسي در مردان، STD  يا عفونت هايي است که از طريق تماس جنسي مثل سوزاک يا ميکروب هاي خاص ايجاد ميشود؛ اينها باعث اختلال در عملکرد اسپرم و ناباروري ميشوند.

  آيا سبک زندگي در ناباروري مردان تأثيرگذاراست؟
بله به شدت. مصرف بعضي موارد مانند سيگار که دشمن جدي باروري است هم در زنان و به خصوص در مردان و کيفيت اسپرم آنها بسيار تأثيرگذار است. تأثير مواد مخدر و قليان حتي بيشتر از سيگار است. مصرف زياد سيگار باعث کاهش حرک اسپرم شده و مشکلاتي مانند ازدياد اشکال غيرطبيعي اسپرم و نارسايي زودرس تخمک را به دنبال دارد. البته در صورت بروز بارداري موجب سقط، اختلال در رشد جنين و زايمان زودرس و پاره شدن کيسه آب مي شود. بنابراين در بحث سبک زندگي که اشاره شد ترک اين مسائل ميتواند از بروز ناباروري جلوگيري کند و توصيه ميکنيم زوجين، تغذيه و ورزش خوب و منع مصرف دخانيات داشته باشند.

در بانوان، چه بازه زماني براي تخمک گذاري، نرمال تلقي ميشود؟
درباره تخمک گذاري و تخمدان‌ها، قاعدگي منظم ماهيانه در يک زن جوان، نشان دهنده تخمک گذاري منظم او است. حدود 24 تا 30 روز از شروع يک پريود تا پريود بعدي نيز زمان درست تخمک گذاري است.
عواملي هستند که با تخمکگذاري منظم تداخل دارند. يکي از آنها افزايش سن است. خانمي که سنش بالاي 38 سال است عملکرد تخمک گذاريش کمکم تحت تأثير قرار ميگيرد. در واقع ذخيره تخمداني آن کم ميشود.
تخمدان حاوي تعداد مشخصي تخمک و تعداد آن در يک جنين مونث، چندين ميليون است که وقتي به دنيا ميآيد به چند هزار ميرسند و تا زمان بلوغ در فاز استراحت و خواب قرار ميگيرند. وقتي بلوغ اتفاق افتاد، دوباره فعال ميشوند. هر ماه تعدادي از اين تخمک ها جلو ميآيند و از بين آنها تنها يکي قابليت باروري پيدا ميکند و بقيه از بين ميروند. اين روال به طور مرتب ادامه دارد. هر ماه معمولا در سنين باروري که از سن بعد از بلوغ تا نزديک 50 سال است اين اتفاق ميافتد اما معمولا در دو سر اين طيف، تخمک گذاريها ميسر نيستند و موفق به بارداري موفق نميشوند. در اين تخمدانها هرماه اين روالي که اشاره شد اتفاق ميافتد تاجايي که ديگر اين ذخيره تخمداني تمام ميشود. درسن يائسگي، تخمکي در تخمدانها وجود نخواهد داشت. اين زماني است که ميگوييم يک خانم يائسه شده است. سن همانطور که گفتم در اين عملکرد تأثير ميگذارد و در 38-37 سال ذخيره تخمدان ها شروع به کم شدن ميکند و در 40 سالگي با شيب بيشتري کم ميشود يا ممکن است فرد تخمک زيادي نداشته باشد.
وقتي سن بالا ميرود تحت تأثير عوامل متعدد محيطي در تخمک ها از نظر ژنتيکي تغييراتي رخ ميدهد که باعث ميشود جنين هاي سالمي تشکيل نشود. بنابراين بحث تأثير سن بر روي کيفيت و عملکرد تخمک ها و باروري نرمال، کاملا قابل توجه و يکي از علت هاي شايع ناباروري است.

  علت يائسگي زودرس چيست؟
بعضي از خانم ها، يائسگي زودرس دارند و زير سن 40 سال به جاي 50 سال يائسه ميشوند. آن ذخيره تخمداني، زير 40 سال تمام ميشود. علت اصلي آن ژنتيک است. به همين دليل به خانم هاي جواني که سابقه يائسگي زودرس بين افراد خانوادشان وجود داشته توصيه ميکنم خودشان را چکاپ کنند. جراحي هاي بيهوده روي تخمدان ها، شيميدرماني و راديوتراپي از جمله مسائلي هستند که ميتوانند بر سن يائسگي تاثيرگذار باشند.

خانم دکتر لطفاً راجع به مشکلات تخمدان بيشتر بفرماييد.
بعضي وقت ها اختلال تخمک گذاري يک زن ناشي از اين است که دستور تخمک گذاري از مغز صادر نميشود. دستور تخمک گذاري ماهانه از غدد هيپوفيز و هيپوتالاموس در مغز به صورت ماهانه
صادر ميشود و اگر به صورت مادرزادي يا اکتسابي در اين غدد اشکالي وجود داشته باشد، هورمون هايي که به تخمدان دستور تخمک گذاري ميدهند از بالا ترشح نميشوند. اين ممکن است مشکل غدهاي يا تودهاي اکتسابي باشد.
بيماري ناشايع سندرم کالمن در مرد و زن ممکن است اتفاق بيفتد. در اين صورت سلول هاي مترشحهاي توليد ميشوند که به تخمدان دستور لازم براي تخمک گذاري را نميدهند. اين هورمون ها از مغز ترشح نميشود ودر واقع سلولي ندارند. بعضي غدد يا تومورهاي مغزي مانند کرانيوفارنژيوما از علل جدي کمبود هورمون هستند. در اين موارد وقتي سکته مغزي رخ ميدهد ما تصميم ميگيريم که از مغز MRI و CT بگيريم تا مطمئن شويم اين غدد بدخيم نيستند.
بعضي بيماري هاي غدد خوشخيم و مهمترين آنها آدنوزينهاي هيپوفيز هستند که هورمون شير ترشح ميکنند. البته غدد خوشخيمي به نام آدنوم يا پرلاکتما نيز وجود دارند که وقتي ترشح دارند هورمون هاي FSH و FLH که هورمون هاي شروع کننده فرمان تخمک گذاري هستند را سرکوب ميکنند.
البته مشکلات تخمدان علتهاي متفاوت ديگري هم دارد مانند برخي بيماري هاي ژنتيکي نظير سندرم ترنر که اشکال در کروموزوم هاي جنسي است و البته شايع نيست. اما شايعترين علت عدم تخمکگذاري در زنان جوان و سنين باروري به خصوص در نژاد ما، سندرم تخمدان پلي کيستيک (تنبلي تخمدان) نام دارد.

  خانم دکتر، سندرم تخمدان پلي کيستيک PCOS)) دقيقاً چيست؟
مجموعه‌اي از يکسري علائم قاعدگي است که يا دير انجام ميشود يا احتياج به آمپول زدن دارد. علائم پلي کيستيک شامل افزايش هورمون هاي مردانه، موهاي زائد، طاسي سر، آکنه و جوش در تنه و صورت، چاقي در شکم و پهلو، تغيير تخمدان هاي پلي کيستيک است.
گفته ميشود که سندرم تخمدان پلي کيستيک به تنهايي، خودش علت نازايي نيست ولي اگر پريودهاي زن نامنظم شود و طولاني مدت عقب بيفتد اين ميتواند با درجاتي از اختلال ناباروري همراه باشد. آزادشدن تخمک قابل پيشبيني نيست و ممکن است در زماني که آزاد ميشود نزديکي جنسي اتفاق نيفتد و در نتيجه باروري هم اتفاق نيفتد.
در افرادي که اين سندرم را دارند اما قاعدگيشان مرتب است مشکلي رخ نميدهد اما در قاعدگي نامرتب ممکن است بارداري آنها به تعويق بيفتد و در موارد خيلي شديد نياز به روش هاي پيشرفته درمان ناباروي پيدا کنند.

  عللي که مربوط  به لوله هاي رحمي ميشود چگونه توانايي باروري در خانمها را کاهش ميدهد؟
همانطور که در اول بحث راجع به فيزيولوژي باروري اشاره کردم، مسيري به نام لوله هاي رحمي براي عبور اسپرم و لقاح آن با تخمک وجود دارد و بعد از تشکيل شدن جنين هم مسيري است که جنين طي ميکند براي رسيدن به داخل رحم تا بقيه مراحل رشدش را طي کند. هر زن دو لوله رحمي دارد و اينها ممکن است از يک تخمدان اتفاق بيفتد و از طريق آن لوله بارور شوند، ماه ديگر از تخمدان مقابل. و اين ميتواند در افراد، متفاوت باشد. اگر در مسير اين لوله ها مشکلي وجود داشته باشد يا مسدود باشند در واقع اسپرم و تخمک به هم نميرسند و باروري مختل ميشود.

  آيا عفونت هاي زنانه به لوله هاي رحمي آسيب ميزند؟
بله، علتهاي مختلفي باعث آسيب رسيدن به لوله ها ميشود. يکي از مهمترين اين عوامل هم همين عفونتها هستند. عفونت هاي زنانه زماني که درمان نشوند، بعضي از ميکروبها مانند سوزاک را که از طريق رابطه جنسي منتقل ميشود را به همراه دارند. اين عفونتها تکرار ميشوند و از قسمت هاي پايينتر سيستم تناسلي بالا ميروند و وارد لوله هاي رحمي ميشوند و لوله ها را تخريب يا مسدود ميکنند.

  درمان اين عفونت ها چگونه است؟
درمان موثر براي عفونت وجود ندارد. خانمي دارو ميگيرد اما ميکروبي که در بدن شريک جنسياش وجود دارد که درمان موثر نشده و بعد از هربار نزديکي، عفونت مجددا منتقل ميشود. به همين دليل است که در بعضي از عفونتهاي جنسي خاص مخصوصا ً در عفونت هاي لگني توصيه ميکنيم هر زوج با هم، آنتيبيوتيک مصرف کنند و درمان شوند.
گاهي مواقع لوله ها دستکاري شده و به هر دليلي حاملگي خارج رحمي اتفاق مي افتد. اين لوله اي است که به خاطر جراحيها، مسدود شده است. بعضي وقتها در جراحي هاي لگني مانند آپانديس، آپانديس پاره شده، ترکيده و چرک، داخل شکم نفوذ کرده و چسبندگي وسيعي ايجاد کرده است که در نتيجه اين عفونت باعث انسداد لوله ميشود.

  لطفا به موارد تغيير سبک زندگي براي باروري بهتر در زنان اشاره بفرماييد. 
يکي از علت هاي ناباروري يا تخمک گذاري در خانم ها وجود اضافه وزن يا چاقي قبل از بارداري است. پس خانم بايد وزنش را تحت نظر متخصص کم کند و جلوي چربي اضافي که ايجاد التهاب ميکند را بگيرد.
اين موارد احتمال ديابت بارداري و مشکل براي مادر و جنين را ميافزايد. يکي از مواردي که جلوي مقاوت به انسولين را ميگيرد اين است که از قندهاي ساده به مقدار زياد استفاده نکنند. از طرف ديگر وجود کربوهيدراتهاي تصفيه نشده که حاوي سبوس بسيار هستند نيز ميتواند به کنترل مقاومت به انسولين کمک کند.
بهتر است گوشت هاي قرمز و فرآوري شده به مقدار کم در رژيم غذاييشان استفاده بشود و گنجاندن حبوبات به خاطر کلسترول کم ميتواند به تخمک گذاري کمک کند. بهتر است روغن جامد و هر ماده غذايي که حاوي اسيد چرب اشباع است را کمتر استفاده کنند. منابع امگا 3 که ضد التهاب هستند نيز به اين افراد در تخمک گذاري بهتر کمک ميکند.
بد نيست راجع به عفونتها اين نکته را يادآور شوم که خانمهايي که IUD يا دستگاه داخل رحمي دارند، اگر عفونتي در زمينه IUD پيدا کردند حتما بايد به پزشک مراجعه کنند. اگر ترشحات بدبو دارند اين عفونتها ممکن است از رحم بالا بروند و به لوله ها برسند و انسداد ايجاد کنند. زخم هاي دهانه رحم هم بايد درمان شوند.

  حالا چگونه ميتوانيم تشخيص يا ارزيابي کنيم که اين ناباروري وجود دارد؟
روش هاي ارزيابي ناباروي هم برمبناي همين دلايل ناباروي است. اشکالات اسپرم يکي از دلايل بود که بايد ارزيابي شود و زوج نابارور، آزمايشي ساده بدهند. اين اولين ارزيابي در مردان است که بر اساس آن اگر اختلالي وجود داشته باشد، ما به مشکلات ژنتيکي در کروموزوم هاي مردانه شک ميکنيم. ارزيابي تصويربرداري يا نمونه برداري از بيضه در مراحل پيشرفته تر درمان لازم است.
براي خانمها و تخمک گذاريشان، شرح حال قاعدگي پرسيده ميشود، ولي در کنار اين ميشود ارزيابي هورموني نيز انجام داد. روز سوم از شروع قاعدگي آزمايش FLH و FSH لازم است. آزمايش AMH که ذخيره تخمدان در طولاني مدت را نشان ميدهد را هر زمان که خواستند ميتوانند انجام داد. اندازه گيري هورمون هاي مردانه و تست هورمون تيروئيد که ميتواند در عملکرد تخمک گذاري زنان تأثيرگذار باشد نيز لازم است. همچنين بعد از دوران قاعدگي عکس رنگي براي ارزيابي لوله ها واجب است.

  چه درمانهاي ديگري، پيشنهاد ميشود؟
تغيير سبک زندگي، به ويژه در درمان عفونت هاي جنسي موثر است. سيگار نکشيدن، تغذيه مناسب، ورزش براي افرادي چاق اما با سندرم پليکيستيک و قاعدگي نامنظم. پرهيز از تماس با رنگ هاي صنعتي و برخي فلزات و حرارت بالا، اختلالات عملکردي اسپرم را کاهش ميدهد. گاهي هم دلايل ناباروي، پيشرفته است که دارو داده ميشود. مانند داروي تحريک تخمک گذاري.
گاهي تحريک تخمک گذاري براي خانم ها انجام شده و تخمک مناسب پيدا شده است اما اسپرم، ضعيف است. در نتيجه براي IUI، تغييراتي روي اسپرم انجام ميدهيم. سپس اين اسپرم را براي افزايش کيفيت در آزمايشگاه با استفاده از يک کاتتر يا لوله باريک، به شکل سرپايي داخل لوله رحم خانم تزريق ميکنيم. در اين عمليات، لقاح در شرايط طبيعي رخ ميدهد.

  درمان IVF چه هنگامي است؟
براي مواردي که اختلال تخمک گذاري همراه با اختلال مردانه است يا به درمان هاي اوليه پاسخ نداده است مانند اندومتريوز خفيف يا نازايي که علت خاصي برايشان پيدا نميکنيم ميتوان با درمان IUI مشکل زوجين را برطرف کرد. IUI، هزينه اندکي دارد و بيشتر از 6 بار نيز توصيه نميشود ولي اگر اين روش جواب نداد با IVF يا لقاح خارج رحمي، ناباروري پيشرفته را درمان ميکنيم.