مزاياي استفاده از سيستم i-Port در بيماران تحت درمان با انسولين

چکيده

پيش زمينه: بيماران تحت درمان با انسولين تمايل کمي به تزريق انسولين که باعث کنترل ضعيف قند خون مي‌شود، نشان مي‌دهند. i-Port Advance يک روش تزريق پيشرفته جديد است. هدف ما ارزيابي رضايت بيمار، کنترل قند خون و ارزيابي تمايل به استفاده از اين دستگاه بود.

روش: اين مطالعه آينده‌نگر، استفاده از i-Port را در55 بيمار تحت درمان با انسولين آزمايش کرد. امتيازات مشخصات پايه و وضعيت پرسشنامه رضايت از درمان ديابت (DTSOs) در ابتدا و در پايان دوره درمان جمع آوري شدند. همه بيماران براي استفاده از i-Port آموزش داده شدند. بيماران به دو گروه تقسيم شدند: کاربران منظم i-Port که از آن به مدت بيش از سه ماه استفاده کردند و کاربران غير منظم که از آن کمتر از سه ماه استفاده کردند. عوارض موضعي حين استفاده از i-Port ثبت شدند.

نتايج: از 55 بيمار، 92.7درصد مبتلا به ديابت نوع 1 بودند و ميانگين سني آن‌ها 96/14± 95/8 سال بود و 92.7 درصد از قلم انسولين استفاده کردند. بيماران به 27 کاربر منظم و 28 کاربر غير منظم تقسيم شدند. در ابتدا کاربران نامنظم که مدت زمان بيشتري مبتلا به بيماري ديابت بودند (P = 0.901) با بيماران منظم مقايسه شدند و آن‌ها تمايل کمتري به گزارش عدم سازگاري با مصرف انسولين داشتند (P = 0.338) و بيشتر تمايل داشتند خودشان انسولين تزريق کنند (P = 0.038) و داراي A1C کمتري (P = 0.056) بودند. از نظر ميانگين امتيازات رضايت از درمان DTSQs يا ميانگين امتيازات کنترل قند خون اختلاف معناداري بين گروه‌ها وجود نداشت. در پايان دوره درمان، استفاده منظم از i-Port که باعث بهبود سازگاري با مصرف انسولين شده بود (P = 0.028)، ميزان بستري شدن بيماران ديابتي (P <0.001) و تعداد دفعات افت قند خون (P = 0.184) را کاهش داد. زخم شدن در محل i-Port شايع‌ترين عارضه بود.

نتيجه گيري: استفاده منظم از i-Port باعث بهبود سازگاري و کاهش ميزان بستري شدن و افت قند خون همراه با کاهش اندک 73/0 درصدي در A1C شد.

در دهه‌هاي اخير، تعداد افراد مبتلا به ديابت و عوارض مرتبط با آن افزايش يافته است که دليل قابل توجهي براي ناخوشي و مرگ‌و‌مير است. با اين وجود پيشرفت‌هاي زيادي در انواع انسولين موجود و روش‌هاي دريافت آن ديده شده است. همه افراد مبتلا به ديابت نوع 1 به انسولين نياز دارند و اغلب افراد مبتلا به ديابت نوع 2 به خصوص افرادي که مدت‌‌هاست به اين بيماري مبتلا هستند نيز به انسولين نياز خواهند داشت. گزارش اخير مراکز کنترل و پيشگيري بيماري تخمين مي‌زند که 8/17 و 13 درصد از افراد با ديابت نوع 2 در ايالات متحده به ترتيب از درمان انسولين و ترکيب انسولين/عامل خوراکي استفاده مي‌کردند. با وجود موانع متعدد در استفاده از انسولين از جمله درد احتمالي، اجتناب بيماران به دليل اضطراب يا ترس ناشي از تزريق، نگراني در مورد نياز احتمالي به افزايش تعداد دفعات تزريق و تأثير منفي قابل توجه بر کيفيت زندگي، تزريق زيرپوستي به عنوان رايج‌ترين روش تحويل انسولين مورد استفاده قرار مي‌گيرد. تمام اين موارد مي‌توانند موانعي براي تمايل درمان بيماران باشند که و در نهايت منجر به کنترل ضعيف قند خون شوند. يک مطالعه جديد  نشان مي‌دهد که 3/14درصد بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و8/28درصد بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 تمايل کمي به درمان با انسولين داشتند. اين مشکلات محققين را به يافتن روش‌هاي جايگزين و مناسب براي بهبود پذيرش و تمايل بيماران به درمان انسولين و تسهيل تزريقات انسولين در ضمن حفظ کيفيت دريافت
دقيق ترغيب مي‌کند. يکي از اين روش‌هاي تزريق پيشرفته، پورت تزريق i-Port Advance (Medtronic MiniMed, Northridge, Calif.) است که راهي آسان و در عين حال قابل اعتماد براي تزريق انسولين فراهم مي‌کند و به بيماران امکان مي‌دهد تا تزريقات زيرپوستي متعدد روزانه را به مدت 3 روز و بدون نياز به سوراخ کردن پوستشان براي هر دوز را انجام دهند. براي بيماراني که از يک رژيم انسولين متعدد روزانه استفاده مي‌کنند، استفاده از سيستم i-Port مي‌تواند دفعات سوراخ کردن پوست را از 150 بار به 10 بار در ماه کاهش دهد. علاوه براين، بيماران براي انجام فعاليت‌هاي روزانه نياز به جداکردن i-Port Advance ندارند. هدف از اين مطالعه ارزيابي رضايت بيماران هنگام استفاده از i-Port Advance بود. همچنين تاثيرات اين دستگاه بر پذيرش و تمايل بيمار به درمان انسولين و بر کنترل قند خون بررسي شد.

روش‌شناسي

اين مطالعه آينده نگر در مرکز ديابت و غدد درون ريز در بيمارستان نظامي شاهزاده منصور در طائف عربستان سعودي انجام شد. از بيماران مبتلا به هر از دو نوع ديابت 1 و 2 که از ژوئن 2015 تا ژوئن 2016 به صورت منظم به Diabetes Educator Clinic  مراجعه کرده بودند خواسته شد تا در اين تحقيق شرکت کنند. اطلاعات از طريق مصاحبه رسمي با هر بيمار جمع آوري شدند و شرکت کنندگان رضايت شفاهي خود را اعلام کردند. بيماران مبتلا به ديابت بارداري و مبتلايان به اختلالات رواني از مطالعه حذف شدند ومحققان، مشخصات و اندازه گيري‌هاي پايه را براي هر شرکت کننده به دست آوردند. داده‌هاي آزمايشگاه از پرونده پزشکي الکترونيکي هر بيمار جمع آوري شدند.

همه بيماران براي استفاده از پورت تزريق i–Port Advance که شامل يک قطعه نصب شده داخلي است و امکان استفاده سريع و تقريبا بدون درد را فراهم مي‌آورد، آموزش ديده بودند. تنها يک لوله نرم انعطاف‌پذير به نام کانولا در زير پوست قرار مي‌گيرد. پس از نصب پورت، بيماران به جاي تزريق از طريق پوست با استفاده ازقلم انسولين از طريق پورت، تزريق خود را انجام مي‌دهند. بيماران با نام و شماره پرونده پزشکي‌شان شناسايي شدند. براي جمع آوري اطلاعات شخصي و مشخصات پايه، با همه بيماران با استفاده از يک پرسشنامه مصاحبه شد. اين پرسشنامه پيش از مرحله جمع آوري اطلاعات- جهت بررسي  خطاها، ابهامات و افزونگي‌ها- با 10 بيمار آزمايش شد. ميزان رضايتمندي بيماران شرکت‌کننده با استفاده از نسخه عربي «پرسشنامه رضايت از وضعيت درمان ديابت» (DTSQs) ارزيابي شد. DTSQs يک پرسشنامه هشت قسمتي است که در تعدادي از آزمايش‌هاي باليني و در روش‌هاي معمول باليني براي تعيين ميزان رضايت بيمار از داروهاي ديابت خود، مورد استفاده قرار گرفته است. هر قسمت در مقياس امتياز-6 ليکرت امتيازدهي شد. امتيازات قسمت‌هاي 1، 4، 5، 6، 7 و 8 با هم جمع شدند تا دامنه امتياز رضايت از درمان از 0 تا 36 را تشکيل دهند. امتياز 0 نشان‌دهنده کمترين ميزان رضايت از درمان و امتيازات بالاتر نشان دهنده رضايت بيشتر تا حداکثرامتياز رضايت 36 هستند. قسمت‌هاي 2 و 3 پرسشنامه باهم جمع شدند تا امتياز کنترل قند خون در محدوده 0 تا 12 را تشکيل دهند. در هر قسمت امتياز 0، مفهوم  «درهيچ زمان»، امتياز 6 مفهوم «اغلب زمان‌ها» و امتيازات پايين‌تر ميزان قند خون نزديک‌تر به مقدار نرمال را نشان مي‌دهند. محققان به مدت چند هفته تا چند ماه از زمان اولين مراجعه شرکت‌کنندگان با آن‌ها در ارتباط بودند و از آن‌ها درمورد تجربه و مدت استفاده از i–Port خود پرسيدند. شرکت‌کنندگان سپس به دو گروه تقسيم شدند: کاربران منظم (مداوم) i–Port براي مدت سه ماه يا بيشتر (گروه A) و کاربران غير منظم (غير مداوم) (گروه B). از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه خواسته شد تا دوباره DTSQs را تکميل کنند و از آن‌ها درباره مدت استفاده آن‌ها از i–Port و عوارض موضعي حين و بعد از استفاده i–Port پرسيده شد. هر بيماري که به هر دليلي عدم انجام تزريق انسولين را گزارش داده بود غير قابل قبول در نظر گرفته شد. داده‌ها در صفحه Excel Spreadsheet  Microsoftجمع آوري شده و با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 20 آناليز شدند. از ميانگين‌ها و انحراف معيارها براي ارائه داده‌هاي مقياس و فرکانس و از درصدها براي ارائه داده‌هاي رسته‌اي استفاده شد. از تست χ2 براي ارزيابي رابطه بين متغيرها و از تست t براي مقايسه ميانگين‌ها در آناليز استفاده شد. ما P ≤0.05 را از لحاظ آماري، مقدار قابل ملاحظه‌اي در نظر گرفتيم.

نتايج

يک مجموعه 55 نفري از بيماران شامل 25 مرد و 30 زن در اين تحقيق حاضر بودند و 7/92 درصد از آن‌ها از قلم انسولين استفاده مي‌کردند. اکثر بيماران نيز مبتلا به ديابت نوع 1 بودند (7/92درصد). با وجود اينکه ميانگين مدت زمان ابتلا به ديابت 25/4±  6/4 سال بود، ميانگين A1C، 81/1±  54/9 درصد با 5/45 درصد گزارش عدم پذيرش دوزهاي انسولين بود. در ابتداي تحقيق، اکثر بيماران در 3 ماه گذشته يک دوره بستري مربوط به ديابت داشته‌اند. ترس از سوزن تنها به 1/9درصد عدم پذيرش انسولين مربوط مي‌شد (جدول 1).

در ابتدا، 27 بيمار جزو کاربران منظم i–Port و 28 بيمار از کاربران غير منظم بودند. ميانگين مدت زمان استفاده از i–Port در ميان کاربران منظم، 1/7 ماه (انحراف معيار 6/3 ماه) و در ميان کاربران غير منظم 6/0 ماه (انحراف معيار 35/0 ماه) بود. در ابتدا هيچ تفاوت قابل ملاحظه آماري بين دو گروه از نظر ميانگين سني (P = 0.812)، جنسيت (P = 0.549)، نوع ديابت (P = 0.681) يا ميانگين مدت زمان ديابت (P = 0.901) مشاهده نشد. علاوه بر اين، ميانگين A1C (P = 0.056)، بستري شدن مربوط به ديابت در 3 ماه گذشته (P = 0.189)، ميانگين تعداد دفعات بستري شدن
(P = 0.976) و تعداد دفعات افت قند خون (P = 0.976) بين گروه‌ها تفاوت قابل توجهي نداشتند. در ابتدا کاربران منظم بيشتر از کاربران غير منظم عدم استفاده از انسولين را به علت اصلي ترس از سوزن گزارش مي‌کردند اما اين اختلاف ميزان قابل توجهي نبود (به ترتيب، P = 0.338 و P = 0.328 ). از طرف ديگر تزريق انسولين توسط خود بيماران در ميان کاربران غير منظم (1/48درصد) نسبت به کاربران منظم (9/25درصد) (P = 0.038) درصد بالاتري داشت. در ابتدا امتيازات ميانگين DTSQs در ميان کاربران غير منظم (2/31درصد) نسبت به کاربران منظم (9/28 درصد) بيشتر بود، درحاليکه امتياز ميانگين کنترل قند خون در ميان کاربران منظم (3/7 درصد) بيشتر از کاربران غير منظم (7/6 درصد) بود اما بدون اهميت آماري (به ترتيب، P = 0.159 و P = 0.380) (جدول 2). در ابتدا و انتهاي دوره درمان تنها مشخصات کاربران منظم مقايسه شدند. در پايان دوره درمان، کاهش آماري قابل توجهي در ميانگين تعداد دوزهاي از دست رفته انسولين (P = 0.032) به وجود آمد، بيماران استفاده از انسولين را بيشتر گزارش مي‌کردند (P = 0.028) و تعداد دفعات بستري شدن مربوط به ديابت کاهش يافت (P <0.001). هيچ تفاوت آماري قابل ملاحظه‌اي بين ابتدا و انتهاي دوره درمان از نظر امتيازات رضايت از درمان DTSQs و کنترل قند خون يافته نشد اگرچه ميانگين A1C در پايان دوره درمان کمتر از ابتداي دوره بود. همچنين افت قند خون مکرر (به صورت هفتگي يا بيشتر) در ابتداي دوره درمان بيشتر از پايان دوره بود اما اين اختلاف از لحاظ آماري مقدار چشمگيري نبود (جدول 3). شايع‌ترين عارضه موضعي حين و بعد از استفاده از i–Port، زخم شدن (60 درصد)  و کم پيشامدترين عارضه، تورم  در محل i–Port (5/5 درصد) بود (شکل 1).

بحث

مطالعه ما به طور عمده شامل بيماران جوان مبتلا به ديابت نوع 1 کوتاه مدت بود که از قلم انسولين استفاده مي‌کردند و عدم سازگاري با انسولين را بيشتر گزارش مي‌کردند و ديابت کنترل نشده داشتند. استفاده منظم از i-Port منجر به بهبود جزئي A1C و کاهش دفعات افت قند خون مي‌شود. در مقايسه با ابتداي دوره، کاربران منظم i-Port در پايان دوره درمان بيشتر سازگاري با انسولين را گزارش مي‌کردند و بستري شدن‌هاي مربوط به ديابت کمتري داشتند که از لحاظ آماري داراي اختلافات قابل ملاحظه‌اي بودند. در تمام گروه در ابتدا تنها 4/36 درصد از بيماران، خود‌تزريقي انسولين را اعلام کردند. کاربران منظم i-Port در ابتدا کم‌تر از کاربران غير منظم، خود‌تزريقي انسولين را گزارش مي‌کردند اما در پايان دوره درمان کاربران منظم دو برابر بيشتر از قبل اعلام به خود تزريقي انسولين مي‌کردند و 73/0 درصد بهبود در A1C داشتند.

اين پيشرفت به احتمال زياد به دليل تأثيرات رواني- اجتماعي است زيرا بسياري از بيماران در ابتدا ترس از سوزن را دليل بر عدم سازگاري با انسولين اعلام کرده‌اند. همچنين در مقايسه با ابتداي مطالعه، کاربران منظم i-Port در پايان دوره درمان، سازگاري با انسولين را بيشتر گزارش مي‌کردند که اين مسئله منجر به کنترل بهتر سوخت‌وساز و کاهش تعداد بستري شدن‌هاي مربوط به ديابت شد. علاوه بر اين، يکي از مطالعات قبلي  نشان داد که خوداثربخشي و درمان با کنترل بهتر قند خون ارتباط دارند و مطالعه حاضر نيز نشان داد که کاربران منظم i-Port، خود‌تزريقي انسولين را بيشتر گزارش مي‌کردند و پيشرفت اندکي در امتياز رضايت از درمان خود داشتند. در ابتدا 50 درصد از کاربران منظم عدم سازگاري با انسولين و 8/14 درصد ترس از سوزن را به عنوان علت اصلي گزارش کردند. در پايان دوره درمان 1/11 درصد  کاربران عدم سازگاري با انسولين را گزارش کردند.

شيوع

اين مسئله در ميان کاربران منظم منجر به بستري شدن‌هاي مربوط به ديابت کمتر در پايان دوره (4/7درصد) در مقايسه با ابتداي دوره (3/59درصد) شد. مطالعه گذشته نشان داد که تمايل اندک به انسولين، علت اصلي بستري شدن‌هاي مکرر براي کتواسيدوز ديابتي است. با توجه به بهبود مشاهده شده در زمينه سازگاري با انسولين در تحقيق ما و پيشرفت‌هاي اخير در تکنولوژي کنترل گلوکز، پيش بيني مي‌شود بيماران با خواندن ميزان گلوکز خود، فعال‌تر شوند که اين مسئله در نهايت نتايج باليني و بيوشيميايي آن‌ها را بهبود مي‌بخشد. با اين وجود به مطالعه‌اي وسيع‌تر براي ارزيابي اين مورد نياز است. عوارض موضعي در محل نصب i-Port متداول بودند که مي‌توانند پيشرفت کوچک و غيرقابل توجه در رضايت از درمان را با وجود کمترشدن دفعات بستري شدن در بيمارستان و افت قند خون مشاهده شده در بين کاربران منظم i-Port در پايان دوره درمان را توضيح دهند. زخم شدن در محل استفاده از i-Port، شايع‌ترين عارضه و دليل اصلي سوزش پوست  در محل نصب بود. اغلب اين پيشامدها مختصر و محدود بودند و بعد از تغيير محل نصب، بدون نياز به ارزيابي بيشتر به‌طور کامل رفع شدند. نقاط ضعف مطالعه حاضر شامل اندازه کوچ نمونه و دوره درمان کوتاه مدت و اين واقعيت است که در يک مرکز واحد انجام مي‌شود. نقاط قوت آن نيز با توجه به داده‌هاي منتشر شده در مورد استفاده از i-Port ، شامل ماهيت آينده‌نگر اين مطالعه و جديد بودن آن است. ما مطالعه آينده‌نگر وسيع‌تري را براي ‌آن دسته از بيماران وابسته به انسولين که به علت ترس از سوزن، تمايل کمي به انسولين دارند، پيشنهاد مي‌کنيم.

نتيجه گيري

بيماران در مطالعه ما عمدتاً نوجوانان مبتلا به ديابت ضعيف کنترل شده نوع 1 بودند که اکثر آن‌ها عدم سازگاري با انسولين و بستري شدن‌هاي مکرر مربوط به ديابت را گزارش کردند. استفاده منظم از i-Port باعث بهبود سازگاري با انسولين و خود درماني شد و درنتيجه کاهش تعداد دفعات بستري شدن مربوط به ديابت و افت قند خون و همچنين کاهش 73/0 درصدي در A1C را در پي داشت. مطالعه حاضر نشان مي‌دهد که بيماران جوان مبتلا به ديابت کوتاه مدت‌تر که انسولين آن‌ها توسط يکي از والدين تزريق مي‌شود، تمايل بيشتري به استفاده از سيستم i-Port Advance داشتند.

منبع

Amal M. Khan, Khaled A. Alswat (2018) Benefits of Using the i-Port System on Insulin-Treated Patients, Diabetes Spectrum 2018 Aug; ds180015.