مروري بر اعتبار بخشي اورژانس بيمارستان شهداي تجريش

نویسنده: مهندس مانيا اعتماد، مهندس ساينا اعتماد

اعتبار بخشي يک مکانيسم ارزيابي خارجي است که عملکرد HCOs را از طريق يک سري استانداردهاي روشن و صريح بررسي مي کند اين استانداردها بر بهبود مداوم کيفيت محور بودن بيمار و بهبودي امنيت بيمار و کارکنان تاکيد دارد. در ايران براي اولين بار در سال 76 استانداردها و ضوابط ارزشيابي بيمارستان هاي عمومي توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکي منتشر شد. اين گزارش در مرکز پزشکي آموزشي و درماني شهداي تجريش در دي ماه سال 1392 براساس اقدامات صورت گرفته در بخش اورژانس انجام شده است. اين مطالعه بررسي نتايج اعتبار بخشي در بخش اورژانس بيمارستان شهدا تجريش در سال 1391 است که معيار سنجش بر اساس استانداردهاي JCI بوده است.

استانداردهاي اعتبار بخشي مربوط به بخش اورژانس در راهنماي ارزيابي استانداردهاي اعتبار بخشي بخش اورژانس بيمارستان در ايران در 24 Headings شامل برنامه استراتژيک (6 زيرشاخه) رئيس بخش (2 زيرشاخه )، سرپرستار بخش (2 زيرشاخه)، پزشک مقيم (5 زيرشاخه) پرستار مسئول شيفت (2 زيرشاخه) پرونده پرسنلي (3 زيرشاخه) ليست کارکنان (9 زيرشاخه) دوره توجيهي بدو ورود (4 زيرشاخه)، آزمون صلاحيت و توانمندي کارکنان (9 زيرشاخه)، آموزش  و توانمند سازي کارکنان (25 زيرشاخه)، کتابچه مجموعه ايمني و سلامت شغلي و بهداشت محيط (6 زيرشاخه)، خط مشي ها و روش ها(42 زيرشاخه)، پذيرش در بخش و ارزيابي بيمار(25 زيرشاخه)، پرونده بيمار(15 زيرشاخه)، ارزيابي و مراقبت مستمر از بيماران(38 زيرشاخه )، دستورات دارويي (62 زيرشاخه )، آموزش بيمار و همراهان (8 زيرشاخه)، خدمات پشتيباني بخش هاي پاراکلينيک(11 زيرشاخه )، ترالي اورژانس (9 زيرشاخه )، امکانات (19 زيرشاخه)، فضاي فيزيکي (12 زيرشاخه)، ايمني  فيزيکي(8 زيرشاخه)، بهبود کيفيت (5 زيرشاخه) جمع آوري و تحليل داده ها (10 زيرشاخه) است.
در ابتدا آموزش هاي لازم براساس راهنماهاي ارزيابي استانداردهاي اعتباربخشي که توسط معاونت درمان شهيد بهشتي به بيمارستان ها ابلاغ شد بود به مسئولان و رابطان بخش ها ارائه شد.
اعضاي تيم اعتبار بخشي که شامل مسئول اعتباربخشي  و تيم اجراي بيمارستان بودند هر کدام سنجه هاي مربوط به زمينه هاي کاري خود را در راستاي استانداردهاي اعتبار بخشي ارزيابي و بررسي کردند. مسئول اعتبار بخشي و بهبود کيفيت نيز از طرف رئيس بيمارستان با اختيارات تام جهت مداخله و ارزيابي تمامي ارگان ها منصوب شده و به صورت کلي تمام موارد را ارزيابي کرد.
ارزيابي ها در دو دوره انجام شد و نتايج ثبت و تحليل شد. پس از هر بار ارزيابي    سنجه هايي که کمترين و بيشترين امتياز را کسب کردند مشخص شدند. زيرشاخه هايي که بيشترين و تقريبا کامل ترين امتياز را گرفتند به عنوان نقاط قوت بخش درنظر گرفته شده و در راستاي بهبود وضعيت پيشنهادهايي ارائه شد اما سنجه هايي که حداقل امتياز را از اعتباربخشي کسب کردند بيشتر موردنظر و حساسيت بودند. اين سنجه ها تحليل شده و نقايص و معايبي که باعث بروز اين نقصان ها در امتياز بخش مورد نظر بود ليست شد. راه کارهايي که براي بهبود سنجه ها و رفع نقايص و پايش روي شاخصه هاي موجود مطرح شد
نتايج حاصل از ارزيابي در دو دوره به فاصله چهار ماه انجام شد. هر دو بار ارزيابي و امتياز دهي توسط يک تيم انجام شد. به طور کلي 24 سر شاخه اصلي مورد ارزيابي قرار گرفت که هر کدام از آن ها نيز به زير شاخه هاي متعددي تقسيم شدند.
طبق بررسي هاي انجام شده در هيچ سرشاخه اي مسير نزولي مشاهده نشده در سرشاخه هايي مثل رئيس بخش، سرپرستار، پزشک مقيم، پرستار مسئول شيفت، پرونده پرسنلي در هردو دوره ارزيابي امتياز 100 درصد کسب کردند. بنابراين پس از ارزيابي دوره اول تمرکز واحد بهبود و کيفيت بيمارستان بررسي و بخش هايي که همچنان پتانسيل براي بهبود کيفيت داشتند معطوف شده که در بين آن ها سرشاخه هايي در دو دوره ارزيابي تغيير مشاهده نشد به اين دليل که اين موارد نسبت به موارد هزينه در زمان بيشتري براي بهبود نياز داشتند. به طور مثال آزمون دوره توجيهي بدو ورود نيازمند برگزاري آزمون هاي دوره اي در سطح  گسترده است علاوه بر اينکه آموزش تمام پرسنل در گروه هاي شغلي مختلف و با سطح سواد متفاوت دشوار و زمان بر است. و اين امر در مورد کتابچه ايمني و سلامت شغلي نيز صادق است.
تکميل و نهادينه کردن خط مشي ها و فرآيندها از نظر بهبود وضعيت عملکرد بخش ها از اهميت بالايي برخوردار بود. نسبت به بقيه سرشاخه ها در اولويت قرار داشت. به علاوه اينکه جهت تأمين تجهيزات لازم در سر شاخه امکانات جهت تأمين بودجه مکاتباتي از طرف بيمارستان با معاونت درمان دانشگاه صورت گرفت که درصورت موافقت آن معاونت امکانات مذکور براي بخش اورژانس تهيه خواهد شد.
در سر شاخه هايي که طي دو دوره ارزيابي تغييري نداشته اند، موارد ليست کارکنان، دوره توجيهي بدو ورود و کتابچه مجموعه ايمني و سلامت شغلي و بهداشت محيط بالاترين امتياز را داشتند. به دليل همکاري مسئولان بخش ها و واحدها جهت الزام پرسنل خود و تکميل فرم ليست کارکنان و شرکت در کلاس هاي برگزار شده براي کتابچه توجيهي بيمارستان و کتابچه ايمني و سلامت شغلي و بهداشت اين سرشاخه به خوبي پوشش داده شد..
سرشاخه هاي مذکور به دليل کم هزينه بودن و سهل الوصول بودن در زمان کمتر جهت ارتقا انتخاب شدند.
در سرشاخه تحليل و جمع آوري داده پس از دوره اول ارزيابي، نتايج مميزي داخلي تحليل شده و پايش صورت گرفت و به مديريت اعلام شده و با توجه به برنامه مميزي که از طرف دفتر بهبود کيفيت مرکز به بخش ها ابلاغ شد اين روند در آينده نيز ادامه دارد.
در سرشاخه آموزش و توانمندي کارکنان با توجه به افزايش تعداد افراد آموزش ديده اين سرشاخه بهبود يافت. دو سرشاخه پذيرش در بخش و ارزيابي و مراقبت مستمر از بيمار نيز با توجه به تقويم آموزشي و کلاس هاي آموزشي برگزار شده توسط دفتر پرستاري به صورت گسترده تر انجام شد که پيشرفت اين دو سرشاخه در نتايج ارزيابي دوره دوم مشهود است.
مهم ترين و اصلي ترين سرشاخه اي که بيشترين توجه و زمان را به خود اختصاص داد سرشاخه خط مشي ها و روش ها بود که چه در زمينه تکميل مستندات و چه در زمينه آگاهي و عمل به آن ها تلاش هاي بسياري توسط مسئولان بخش اورژانس و پژوهش گر بهبود کيفيت انجام شد و اين تلاش ها همچنان در راستاي نهادينه کردن اين خط مشي ها ادامه دارد.

 همان طور که در نمودار شماره 1 نشان داده شده سرشاخه جمع آوري و تحليل داده و بهبود کيفيت وپرونده بيمار بيشترين و سرشاخه هاي ارزيابي و مراقبت مستمر از بيمار و ايمني فيزيکي و خط مشي ها کمترين تغييرات را به خود اختصاص داده اند.
با توجه به اينکه مقوله اعتبار سنجي به طور آزمايشي از سال 91 در بيمارستان ها مطرح و اجرا شد ولي باز نتايج آن ارزيابي بيمارستان ها محاسبه نشده ولي از سال 92 اين موضوع به محور جدي تر پيگيري شد به طوريکه بعد از جمع آوري داده ها از کليه بيمارستان ها و اقتباس ميانگين کشوري نتايج نهايي اعلام شد و تعرفه هاي بيمارستان ها بر اين اساس تعيين شده لذا بديهي است به خاطر جديد بودن موضوع، مطالعات زيادي در ايران در سطح اورژانس ها در حال حاضر در دسترس نيست و اميدواريم اين مطالعه جهت مطالعات بعدي در ساير اورژانس ها باشد و بتواند امکان مقايسه و تحليل تفاوت هاي موجود را فراهم کند.
طي اين دو دوره ارزشيابي که در بخش اورژانس اين بيمارستان انجام شده سير نزولي در هيچ موردي نداشته ايم ولي در خيلي از موارد تغييري در جهت بهبود وضعيت موجود نيز رخ نداده و هنوز جاي تلاش بسيار براي ارتقاي کيفيت و کميت در ارائه خدمات بيماران وجود دارد.

 به دليل اينکه هدف نهايي سازمان بهداشتي درماني ايجاد رضايتمندي و ارائه مطلوب ترين خدمات به بيماران  است بايد سعي کرد با ارزشيابي مستمر درون بيمارستان درون بخشي نواقص موجود را رفع کرد تا بتواند در ارزيابي سالانه که توسط معاونت درمان صورت مي گيرد، پيشرفت چشمگيري را در تمامي ساختارها و زير ساختارهاي اورژانس بخش هاي بيمارستان اعم از درماني و پاراکلينيکي داشته باشيم.
در پايان از رئيس بيما رستان شهداي تجريش، معاونت درمان و رئيس بخش اورژانس بيمارستان و  دکترمريم معتمدي  و مريم نيکوکلام ومسئولان ارزشيابي و سرپرستار بخش و تمامي کساني که ما رادر اين مطالعه ياري کردند تشکر و قدرداني مي کنيم.

منابع:
1. Joint commission intenational , accreditation standards for hospital
2.مجله علمي پژوهشي emergency