طرح تحول نظام سلامت در انتظار بودجه اي کلان

سلامت حقي است همگاني و عدالت مهمترين شاخصه اجراي اين حق همگاني  است. همانگونه که مردم بايد شاهد کاهش پرداخت از جيب خود باشند، بايد شاهد دسترسي آسان و کيفيت بالاي خدمات درماني ارائه شده نيز به خصوص در مناطق محروم باشند که اين امر تنها از طريق نگاهي تيز بين و کارشناسي محقق خواهد شد.

البته تأمين عادلانه خدمات سلامت، از سالها پيش مورد توجه دولتها قرار داشته است اما هميشه با چالشها و موانع جدي مواجه بوده است که سبب شده اهداف و خواستهها به درستي محقق نشود.  اين امر در دولت يازدهم بار ديگر مطرح شد و با اراده عمومي تلاش همه جانب هاي براي اجراي آن صورت پذيرفت که نتيجه اين اراده همان طرح تحول نظام سلامت کشور بود. اين طرح الگوي مناسبي براي توجه به کيفيت خدمات بهداشتي است. تا کنون بستههاي خدمتي حوزه بهداشت بر بهداشت و پيشگيري از بيماري هاي واگيردار تاکيد داشت ولي هم اکنون وزارت بهداشت در قالب اجراي طرح تحول نظام سلامت، علاوه بر پيشگيري از بيماري هاي واگيردار، بر پيشگيري از بيماريهاي غيرواگيردار نيز تاکيد دارد. در طرح جامع بهداشتي که در قالب طرح تحول نظام سلامت در کشور اجرايي  مي شود، مشارکت مردمي و مشارکت دستگاههاي بينبخشي بسيار پررنگ ديده شده است. هم چنين ارايه خدمات جامع بهداشتي به اقشار محروم و کم درآمد در اولويت اين طرح است. پس از طرح تحول نظام سلامت  با تخصيص منابع مرحله دوم طرح هدفمندي يارانه ها سهم بيماران شامل هزينه هاي بستري، معاينه ها، جراحي، داروها، تجهيزات و کارهاي تشخيصي مانند عکسبرداري و آزمايشها با کاهش مواجه شده و پرداختي دولت به 90 درصد رسيد. در حقيقت در طرح تحول بهداشت، پوشش جامع و همگاني مردم و پوشش عادلانه خدمات سلامت در اولويت قرار دارد.
دسترسي عادلانه مردم به سلامت و ارتقاء سطح کيفي خدمات هدف نهايي سيستم سلامت کشور است و لذا مسئولان بايد در راستاي اين هدف گام بردارند و با نظارت دقيق و محکم از هزينه کرد در بخشهاي حاشيه اي و غير ضروري جلوگيري کنند. با اين حال رسيدن به اهداف آرماني اين طرح بودجه اي بس کلان مي طلبد……
دکتر احمد آريايي نژاد عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس گفت: طرح تحول نظام سلامت براي تحقق نيازمند بودجه اي کلان است و بايد دراين راستا برنامه ريزي هاي بسياردقيق انجام شود. البته  تاکنون از بودجه تخصيص يافته به طرح تحول نظام سلامت نزديک به يک سوم آن پرداخته شده، اما اين طرح نيازمند بودجه هايي کلان تر از اين است. البته شايد هم بيشتر از اين ها خرج شده باشد که من هنوز اطلاع ندارم.
وي با اشاره به اينکه در راستاي استفاده بهتر از بودجه هاي مربوط به طرح تحول نظام سلامت بايد عدالت را هم در نظر داشت اظهارداشت : در اين راستا نياز است تا خدمات به شکلي باشد که مناطق محروم و روستاها  هم به خوبي از مزاياي طرح تحول سلامت به نحو يکسان برخوردار شوند.
دکتر احمد آريايي نژاد  با اشاره به نقش آموزش در استفاده بهتر از بودجه مخصوص  طرح تحول نظام سلامت اظهارداشت: افزايش آگاهي سطح جامعه براي ايجاد انگيزه لازم در هر امري مهم است که در بحث آموزش بيشتر بايد به طرف پيشگيري گام برداريم. از سوي ديگر لازم است سبک زندگي را به گونه اي تغيير دهيم که مردم با کمتر بيمار شدن براي حفظ سلامتي نيازي به پرداخت هزينه در بخشهاي درماني سنگين نداشته باشند و تنها راه حل فقط آموزش و افزايش سطح اطلاعات مردم است. در نتيجه ما نيازمند اين هستيم که هم امسال و هم سال هاي آتي برنامه ريزي دقيقي در اين باره  داشته باشيم و همه ساله بيشتر از سال قبل هزينه هاي درمان را به سمت پيشگيري ببريم که اين امر موجب صرفه جويي خواهد شد.
آريايي نژاد با اشاره به مزاياي طرح تحول نظام سلامت، اظهار كرد: بهتر بود که دراجراي اين طرح، همزمان با موضوع درمان بحث پيشگيري از بيماري ها نيز دنبال مي شد.
وي با اشاره به مشكل تامين بودجه براي ادامه اين طرح، گفت: طبق اين طرح قرار بود مراجعه بيماران به خارج از بيمارستانها براي تهيه وسايل به حداقل برسد ولي در عمل رسيدن به اين هدف چندان آسان نيست. در بعضي از  بيمارستان هاي دولتي بيماران براي تامين نيازهاي خود ناچارند به خارج از بيمارستان مراجعه كنند. در هر صورت بايد تا جايي که ممکن است به جنبه هاي تحقق اقتصاد مقاومتي  در اين طرح توجه داشت و از سوي ديگر هر چه بيشتربه سمت استفاده از طب گياهي وطب سنتي برويم و در زمينه توليد دارو به نحوي عمل كنيم كه به تدريج به خارج از كشور بي نياز شويم.

در خانه هاي بهداشت روستايي با مشكل تجهيزات  پزشکي روبرو هستيم
او باتاكيد بر اينكه بايد خدمات درماني بيشتري به روستاها ارائه شود، گفت: متاسفانه هنوز که هنوز است ما در برخي خانه هاي بهداشت روستاهايي با مشكل کمبود يا فقدان تجهيزات  پزشکي و پزشك روبرو هستيم و که بايد هر چه زودتر تمهيدي براي اين موضوع انديشيده شود.
عضو کمسيون بهداشت مجلس در ادامه تصريح کرد: متاسفانه بيماراني هستند كه به علت كمبود امكانات مجبور شده اند براي ادامه درمان از شهرستان به تهران بيايند و از آنجايي که  براي اقامت  جايي ندارند در تهران آواره هستند. ضروري است سيستم بهداشتي کشور اين مسائل را ببيند و براي آن چاره انديشي كند.
آريايي نژاد تصريح کرد: حوزه سلامت چالشهاي زيادي دارد و ما ميخواهيم در بودجه 94 اين حوزه ضمن رسيدگي به ابعاد درمان و پيشگيري، هزينه کمتري در بخش درمان صرف شود. مجلس سعي دارد بستر مناسبي براي ادامه اين طرح فراهم شود ضمن اينکه دغدغه مربوط به غفلت در حوزه بهداشت و پيشگيري نيز با بودجه 94 رفع شود. چرا که سال 93 مشکلات مربوط به  بخش درمان فرصت رسيدگي به بهداشت و پيشگيري را نداد و بسياري از مشکلات دراين حوزه همچنان باقي ماند. لذا اميدواريم هم مجلس و هم  دولت تلاش خود را براي تحقق و اجراي طرح تحول و عدالت در سلامت در تمام کشور به خصوص شهرها و روستاهاي دورافتاده انجام دهند.
*************
يکي از نيازهاي اساسي هر جامعه اي بحث عدالت اجتماعي است که از شعارهاي اصلي جامعه ما نيز بوده است. يکي از وظايف نظام اين است که منابع و امکانات و ثروت کشور به صورت عادلانه در اختيار اقشار مختلف جامعه قرار گيرد. با روي کارآمدن دولت يازدهم نيز حوزه وزارت بهداشت نسبت به ساير حوزه ها پيشرفتهاي اساسي و چشمگيري داشته است، اجراي طرح نظام سلامت به ويژه در شهرستانها موجب روشن شدن نور اميد در دل مردم و اقشار محروم جامعه شد که به واسطه فقر مالي از دارو و درمان فراري بودند. حوزه بهداشت و پيشگيري در خانه هاي بهداشت، رساندن داروهاي مورد نياز به خصوص در حوزه روستايي، پزشک خانواده، تأمين منابع انساني و تجهيز خانه هاي به ورزي در روستاها مهم ترين عناويني است که قول مساعدت داده شده تا در بودجه امسال مورد توجه قرار گيرد.
لذا لازم است که بودجه مناسبي براي اين وزارتخانه حساس که مسئول سلامت جامعه است، در نظر گرفته شود. درآمد بخش حوزه سلامت بايد به صورت دائمي بوده و منابع در نظر گرفته شده در اين بخش  نيز بايد به درستي توزيع شود و سپس در قالب بودجه بيايد. از سوي ديگر ارقام  تعيين شده براي طرح تحول نظام سلامت بايد به گونهاي مد نظر قرار گيرد که پشتوانه اين طرح بوده و در ارائه آن دولت نبايد کوتاهي کند. چراکه در نظر نگرفتن بودجه مناسب براي برنامه تحول نظام سلامت در بودجه سال 94 استمرار آن را با مشکل روبرو خواهد کرد و اعتماد افکار عمومي را که اکنون در حوزه بهداشت و درمان بسيار افزايش داشته با چالش جدي مواجه خواهد شد.
هرچند براي رسيدن به تمامي اهداف برنامه تحول نظام سلامت راه بسيار طولاني را در پيش داريم با اين حال امروز حرکتهاي خوبي در اين راستا انجام شده که بايد استمرار پيدا کند.

تخصيص ناقص اعتبارات، نگراني براي طرح تحول سلامت
بر اساس سياستهاي نظام سلامت، هر گونه افزايش پرداختي از جيب مردم در حوزه سلامت غير قابل قبول است.
دولت و مجلس با افزايش قابل توجه اعتبارات حوزه بهداشت و درمان در سال 93 نسبت به سال 92 اقدام بسيار مهمي براي اصلاح وضعيت بودجهاي حوزه سلامت انجام دادند. با اين حال هنوز به علت عدم تخصيص 100 درصدي اعتبارات تصويب شده هدفمندي، ماليات بر ارزش افزوده و پزشک خانواده نگراني از احتمال عدم تحقق برخي از اهداف برنامه تحول سلامت وجود دارد.
لايحه بودجه سال 94 دولت و مصوبات مجلس شوراي اسلامي به صورت انقباضي تدوين شده است. همچنين با توجه به کاهش قيمت نفت، تلاش شده تا امسال براي وزراتخانهها منابع پايدار اعتبار لازم تخصيص داده شود.
دکتر محمد آقاجاني نيز چند روز پيش در تشريح دستاوردهاي طرح تحول نظام سلامت در حوزه درمان به تهيه فهرست دارو و تجهيزات مورد استفاده بيماران در بيمارستانها، کاهش قيمت تجهيزات و دارو و همچنين تکميل خدمات قابل ارائه در مراکز دولتي اشاره کرد و گفت: با اقدامات انجام شده شاهد رضايتمندي 80 درصدي مردم هستيم. چراکه  با کاهش هزينههاي مردم در درمان بستري از فقير شدن آنها جلوگيري ميشود. از آنجا که هزينههاي تشخيصي زياد بود، اغلب بيماران در مراحل آخر بيماري مراجعه ميکردند که اين امر علاوه بر آنکه افزايش هزينه ها را به دنبال داشت، باعث افزايش ميزان  مرگ و مير نيز مي شد. در صورتي که هم اکنون با کاهش 25 درصدي هزينه خدمات تشخيصي بيماران در مرحله اول بيماري مراجعه کرده و با تشخيص به هنگام درمان بهتري براي آنها صورت مي گيرد.

کاهش قيمت تجهيزات پزشکي، ثمره طرح تحول سلامت
آقاجاني افزود: پيش از اين بسياري از  بيماران براي  تهيه دارو و و تجهيزات پزشکي مورد نياز به خارج از بيمارستان ارجاع ميشدند، اما اکنون اين رقم به کمتر از 4 درصد کاهش يافته است. علاوه بر اين يکي از مزاياي طرح تحول  طرح ماندگاري پزشکان در مناطق محروم بود که هدف از اجراي اين طرح توسعه جذب و ماندگاري پزشکان در مناطق کمتر توسعه يافته و ارتقاي عدالت در دسترسي به خدمات سلامت در مناطق محروم بود.
وي کاهش قيمت تجهيزات پزشکي را يکي از ثمرات اجراي طرح تحول نظام سلامت عنوان کرد و گفت: کاهش واردات دارو به ميزان 30 درصد، کاهش واردات تجهيزات پزشکي به ميزان 30 درصد و کنترل پرداخت مستقيم از جيب مردم از ديگر اقدامات صورت گرفته از زمان اجراي طرح تحول سلامت در کشور بوده است.

نگرانيهاي بيمه اي وزير
دکتر هاشمي در آخرين روزهاي 93 همچنان نگران بودجه بود تا جايي که چند روز پيش در گردهمايي مديريت جهادي با تاکيد بر لزوم تحولي بزرگ در کشور گفت: با توجه به مشکلاتي که درخصوص بودجه وجود دارد، تقريبا 6 ماه از سال صرف حل مشکلات بودجه ميشود. به طوري که بايد در ابتدا تلاش بسياري کنيم تا بودجه به صورت دقيق و کامل به هيات دولت ارسال شود و بعد بايد در هيات دولت با تمامي وزرا صحبت کنيم تا در نهايت اين بودجه به لايحه تبديل و به مجلس ارسال شود. تازه پس از ارسال بودجه به مجلس بايد نگران باشيم تا در مجلس آسيبي به بودجه نرسد و چيزي از آن کم نشود وسراغ اعضاي کميسيون تلفيق برويم تا بلايي سر بودجه نيايد. آغاز سختيها پس از تصويب بودجه است که بايد با رييس جمهور و معاونان رايزني شود تا بودجه تخصيص پيدا کند. سپس بايد به خزانه داري مراجعه کنيم و به نحوي  کاسه گدايي ببريم تا در نهايت چيزي ته کاسه ما ريخته شود. تمام اين سختي ها در حالي است که  کليه امور مربوط به زندگي و حيات ملت  از  قبل از تولد تا مرگ به لحاظ بهداشتي بر عهده ماست که علاوه بر چاره انديشي براي اين همه مشکل، تازه بايد نگران بودجه هم باشيم.

3 چالش مهم طرح تحول سلامت از ديد وزير بهداشت
وزير بهداشت درباره چالشهاي وزارت بهداشت در اجراي طرح تحول نظام سلامت گفت: منابع پولي و اعتبارات از جمله چالشهاي ما است. مرحله تصويب بودجه 94 نيز در صحن مجلس سپري شد، اما گويا بعضي ها عمدا ميخواهند مردم را نگران کنند و از قبل پيشگويي کرده اند که طرح تحول سلامت حداکثر دو سال بيشتر ادامه نخواهد داشت و به سرنوشت ساير طرحهاي مشابه نظير مسکن مهر، هدفمندي و… تبديل ميشود و مي خواهند با حاشيهسازي شرايطي را به وجود آورند که اعتبارات پيشنهادي دولت دچار آسيب شود.
وزير بهداشت با تاکيد بر لزوم پايدار شدن اعتبارات وزارت بهداشت گفت: اينکه هر روز نگران باشيم که آيا سازمان مديريت پول ميدهد يا خير و مجلس چه تصميمي ميگيرد، با چنين روندي نميتوان برنامه اجرا کرد. لازم است اعتبارات ما مانند ساير دستگاههاي پايدار باشد. لذا پيشنهاد کرديم که بخشي از ماليات بر ارزش افزوده را در اختيار ما قرار دهند و اعتباراتمان را کلا حذف کنند. اين امر باعث ميشود که اعتبارات ما مورد تعرض قرار نگيرد.
هاشمي، بيمه ها را دومين مشکل در حوزه سلامت خواند و گفت: ظاهرا هميشه بايد از بابت اين موضوع ابراز نگراني کرد. اميدوارم بحث بيمه ها در اين دولت اصلاح شود. البته بيمه ها تاکنون در اجراي طرح تحول نظام سلامت بسيار با ما همراهي کردهاند و اين موضوع نشان از ناسپاسي از زحمات و همراهي بيمه ها نيست، اما واقعيت اين است که هنوز با بيمه کارآمد فاصله بسيار زيادي داريم. وي  سومين چالش حوزه سلامت و طرح تحول نظام سلامت را کمبود نيروي انساني خواند و گفت: از ابتداي دولت تاکنون نتوانسته ايم حتي مجوز يک استخدام داشته باشيم. در حالي که بسياري از بيمارستانهاي ما تجهيز و تکميل شدهاند، اما به خاطر فقدان نيروي انساني بهرهبرداري نشده اند. اميدواريم اين مشکل نيز به زودي حل شود.

وزير بهداشت بر لزوم تجميع صندوقهاي بيمه اي تاکيد کرد
وزير بهداشت همچنين گفت: همه ما خوب ميدانيم که اجراي هر برنامه ملي، مخالفان و موافقاني دارد. در مورد طرح تحول نظام سلامت، متاسفانه مخالفان سعي دارند برنامه را از مسير خود منحرف سازند. نبايد اجازه دهيم حاشيه ها ما را از هدف اصلي که خدمت به مردم است، دور کند. نکته ديگري که بايد به آن اشاره کنم اين که بيمه ها ميتوانند خطر مهمي براي طرح تحول محسوب شوند به اين معنا که اگر حمايتها کم يا متوقف شود و تکليف قانوني تجميع صندوقهاي بيمه اجرا نشود، اين طرح آسيب جدي خواهد ديد.

کميسيون بهداشت از طرح تحول سلامت حمايت کامل مي کند
اين جمله نيز گفته محمدجواد نظري مهر دبير اول کميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي است وي گفت: اهميت طرح تحول نظام سلامت تا آنجايي است که بودجه سلامت به رديف چهارم بودجه صعود کرده است. از آنجايي که سلامت، اولويت اول کشور است لذا طرح تحول نظام سلامت نيز که در راستاي دستيابي به سلامت کامل است مقوله مهمي است که مورد حمايت کامل کمسيون بهداشت قرار دارد. بيمار نبايد دغدغه اي غير از بيماري داشته باشد و را ه رسيدن به اين هدف نيز در قالب طرح تحول نظام سلامت، امکان پذير است.
محمدجواد نظري مهر در ادامه گفت: لازم ميدانم اقدامات بي باکانه دکتر هاشمي وزير بهداشت را در خصوص طرح تحول نظام سلامت مورد قدرداني قرار دهم وبه اين نکته هم اشاره کنم که بودجه اين طرح از سال گذشته عملياتي شده و در بودجه سال 94 نيز مورد توجه قرار گرفته است.
وي افزود: هم اکنون نيز يکپارچگي صندوقهاي بيمه، يکي شدن تعرفه هاي پزشکي در کل کشور و برچيده شدن دفترچه هاي بيمه اي و تبديل آن به کارت هاي هوشمند در مجلس پيگيري مي شود. قرار است که  کارت هاي هوشمند به عنوان شناسنامه هاي درماني براي مردم ايجاد شود و اطلاعات درماني بيماران از اين پس به صورت متمرکز و يکپارچه در دسترس بيمارستان ها قرار مي گيرد.
دکتر نظري مهر در پايان حمايت کامل کميسيون بهداشت و درمان مجلس را از تداوم اجراي هرچه بهتر طرح تحول نظام سلامت کشور اعلام کرد.

نظارت بر طرح تحول سلامت کليد خورد….
برنامه نظارت بر طرح تحول سلامت از 25 بهمن ماه 93 آغاز شده و هر چند که از ابتداي برنامه، نظارتها در حال انجام بوده اما در حال حاضر حدود 9 ماه از اجراي طرح تحول سپري شده و يک برنامه فشرده و جامع براي نظارت در حال اجرا است.
150 ارزياب طي يک ماه به همه نقاط کشور سفر کرده و در تمام 560 بيمارستان کشور هفت برنامه طرح تحول سلامت را بر اساس 71 شاخص مورد ارزيابي قرار ميدهند و اگر نقاط قابل بهبود يا نارساييهايي در اين طرح، در هر نقطه از کشور وجود داشته باشد، شناسايي و براي حل آن اقدام  مي شود.
به گفته آقاجاني معاون درمان وزير بهداشت به دنبال اجراي طرح تحول در حوزه درمان، 585 کلينيک ويژه در کل کشور تجهيز و راهاندازي شده است که  پزشکان و متخصصان در اين کلينيکها با تعرفه دولتي به مسائل تشخيصي و درماني ميپردازند. از ابتداي برنامه تحول تا کنون بيش از 30 ميليون ويزيت در اين بخش انجام شده است.
وي به اقدامات انجام شده در حوزه هتلينگ بيمارستانها اشاره کرد و گفت: محور اصلي در اين بسته خدمتي مباحثي مربوط به ساختمان، خدمات رفاهي، بهداشت و تغذيه بيماران است. هرچند هنوز هم در اين زمينه به رضايت صد درصدي نرسيده ايم، اما کيفيت غذاها بسيار بهتر شده است.
همچنين کالاهاي مربوط به هتلينگ بيمارستانها شامل تخت، کمد، تشک، پايه سرم، ميز و… حدود 10 هزار بسته تهيه شده و توزيع آن شروع شده است. تاکنون  نيز 78 درصد عمليات نوسازي هتلينگ بيمارستانها انجام شده است. براساس ارزيابي ها بايد دو ميليون و 100 هزار مترمربع فضاي بيمارستاني در مجموعه وزارت بهداشت در کل کشور بازسازي شود که تاکنون بيش از 800 هزار متر مربع آن بازسازي شده است. همچنين تاکنون 15 پايگاه آمبولانس هوايي در کشور راهاندازي شده که به طور متوسط روزانه 5 ماموريت انجام ميدهند.
********
دسترسي و عدالت در دريافت خدمات سلامت در مناطق محروم و کاهش هزينههاي خارج شده از جيب بيماران، بازگشت دوباره نظام سلامت در تهيه دارو و تجهيزات پزشکي براي بيمار در داخل بيمارستان، افزايش زايمان طبيعي و کاهش زايمان سزارين در صورت تداوم طرح از مزاياي طرح تحول نظام سلامت است. با اين وجود به نظر مي رسد گرچه کاهش هزينه هاي پرداختي بستري بيماران در بيمارستانهاي دولتي در کوتاه مدت ميتواند بخشي از هزينه هاي بالاي درماني بيماران را پوشش دهد، اما بهدليل عدم تامين مالي از منابعي مانند ماليات و بيمههاي سلامت نميتواند راهکاري پايدار باشد.
با توجه به تحريمهاي اقتصادي، تورم و آثار هدفمندي يارانه ها، طرح تحول بهصورت حاضر نميتواند به تنهايي کارايي و اثربخشي بالايي داشته باشد، مگر اينکه منابع پايدار براي اين بخش طراحي شود.
در شرايط فعلي، دوران گذار بهسمت اصلاح در نظام سلامت کشور توسط طرح تحول انجام ميگيرد و قضاوت در مورد اين طرح هنوز زود است. به نظر ميرسد برنامه ريزان و سياست گزاران نظام سلامت ايران بايد انقلاب در نظام سلامت را در مسير تحولات کوتاهمدت و بلندمدت مورد توجه قرار دهند.