ضرورت استفاده کاربردی از سامانه پکس در ايران

امروزه رشد روزافزون دانش IT (فناوري اطلاعات) در حوزه تجهيزات پزشکي، بستر ارائه سامانه‌هاي اطلاعاتي پزشکي با کيفيت و سرعت بالا را فراهم آورده است. سامانه پَکس (Picture Archiving and Communicating System) در واقع دانش و فناوري ذخيره‌سازي و انتقال تصاوير پزشکي است که به ‌عنوان يکي از بارزترين مصاديق تلفيق دانش IT و علم پزشکي، نه تنها به ‌عنوان يک سيستم اطلاعاتي تصاوير پزشکي، بلکه به ‌عنوان يکي از مهم‌ترين معيارهاي زيرساخت بيمارستان‌ها شناخته مي‌شود.

متاسفانه تاکنون گزارشي کامل در رابطه با چرايي عدم توسعه سيستم راديولوژي ديجيتال تهيه نشده است؛ بنابراين در گزارش ويژه اين شماره کوشيده‌ايم تا ضمن بررسي اين مشکلات و موانع، گامي در جهت ارتقاء برنامه‌هاي سلامت کشور در حوزه فناوري اطلاعات برداريم.

علاوه بر آن در اين گزارش با مفاهيم دقيق سامانه پکس و ميزان استفاده از آن در ايران، کاربرد و نکات ضروري نصب پکس، عوامل مؤثر بر پياده‌سازي آن، روند فناوري و راه توسعه‌ آن در آينده، مشکلات حوزه انفورماتيک پزشکي، سامانه‌هاي جامع اطلاعات پزشکي و راهکارهايي براي جاري‌سازي فرهنگ استفاده از آن و … مطلع خواهيد شد.

تمام تصاوير بيمار در يک پرونده الکترونيک تصويري در پکس ذخيره مي‌شود

رشته راديولوژي بيش از ساير رشته‌هاي پزشکي به فناوري و داده‌هاي همراه آن وابسته است و افرادي که در اين رشته کار مي‌کنند نيز بيشتر از سايرين با دانش انفورماتيک تصويربرداري پزشکي سروکار دارند. از اين ‌رو ابتدا با آقاي دکتر عليرضا شکيبافرد، مسئول کميته انفورماتيک انجمن راديولوژي ايران، درباره جايگاه پکس و انفورماتيک تصويربرداري در علم راديولوژي گفت‌و‌گو کرديم؛ وي گفت: دانش انفورماتيک تصويربرداري پزشکي يا همان (MII) Medical Imaging Informatics زير شاخه‌اي از Biomedical Informatics است که در برخي کشورها به‌ صورت فلوشيپ راديولوژي هم ارائه مي‌شود. اين علم به مطالعه اطلاعات مربوط به تصاوير پزشکي، چگونگي ذخيره، ارائه و تغييرات آن‌ها مي‌پردازد.

شکيبافرد با بيان اينکه در قله اين علم، تصويربرداري ديجيتال (Digital Imaging) و پکس (PACS) قرار دارد افزود: پکس، دانش و فناوري ذخيره‌سازي و انتقال تصاوير پزشکي و عمدتاً راديولوژي است که امروزه تصاوير غير راديولوژي را هم شامل مي‌شود. اين واژه مخفف Picture Archiving and Communicating SyStem است که ممکن است تعريف جامعي نباشد ولي عنوان خوبي است. تصاوير پزشکي با فرمت خاصي از دستگاه‌هاي تصويربرداري بيرون مي‌آيند که اصطلاحا DICOM ناميده مي‌شوند و ويژگي آن‌ها وجود پروتکل انتقال اطلاعات و حمل داده‌هاي بيمار همراه با تصوير است که شامل اطلاعات زيادي است.

وي خاطرنشان کرد: امروزه تصاوير غير دايکام نيز در پکس قابل ذخيره‌سازي هستند؛ مانند مستندات اسکن شده يا تصاوير غير راديولوژي مانند فتوگرافي بيماران جراحي و پوست يا انواع اسکوپي‌ها، حتي مي‌توانيد فايل صوتي را ذخيره کنيد، گزارش بيماران که تقريبا بديهي است. تمام تصاوير بيمار در يک پرونده الکترونيک تصويري در پکس ذخيره مي‌شود که اگر شماره شناسايي واحد داشته باشد قابل دسترسي است؛ مانند هر فايل الکترونيک ديگر قابل ذخيره‌سازي، انتقال و دسترسي از راه دور است که به آن تله راديولوژي گفته مي‌شود و استفاده از آن روزمره و معمول است. نکته مهم حجم بالاي تصاوير پزشکي برخلاف ساير فايل‌هاي معمول صفر و يک است که نياز به حجم‌هاي ذخيره زيادي دارد و پاراديم ذخيره و انتقال را متفاوت مي‌کند.

مسئول کميته انفورماتيک انجمن راديولوژي ايران درباره ميزان استفاده از پکس در ايران گفت: ضريب نفوذ ديجيتال در راديولوژي بيش از 95 درصد است که درون‌داد (Input) اصلي سيستم پکس است. وقتي تصاوير ديجيتال باشند، استفاده از پکس ناگزير است، حتي اگر بر روي کليشه پرينت گرفته يا بر روي سي دي زده شود. تفاوت در گستره استفاده است، از يک موسسه راديولوژي ساده گرفته تا اتصال بين بيمارستاني. استفاده از يک دستگاه تصويربرداري و پکس ساده که به آن AtM PACS گفته مي‌شود در موسسات راديولوژي بسيار معمول است. اغلب همکاران روزانه در سراسر کشور از تله راديولوژي که هديه پکس است استفاده مي‌کنند. اغلب بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي داراي پکس هستند و تصاوير بيماران در بخش‌هاي بيمارستاني قابل دسترسي است.

وي با بيان اينکه پروژه‌هاي بين بيمارستاني به دليل مشکلات زيرساخت در کشور ما چندان موفق نبوده است، افزود: تنها يک پروژه اينترپرايز در کشور اجرا شده که آن هم در دانشگاه علوم پزشکي شيراز بوده؛ به اين معنا که تصاوير راديولوژي بيمار نيز بلافاصله در مراکز ديگري با همان نرم افزار و بدون نياز به ساير اتصالات قابل دسترسي است.

شکيبافرد در خصوص تعداد شرکت‌هاي نصب کننده پکس در ايران گفت: در ميان پکس‌هاي کلاس جهاني تنها يک پکس در ايران نمايندگي فعال دارد که آن هم با توجه به تحريم‌ها به‌ سختي کار مي‌کند. يک پکس ديگر هم در کلاسي پايين‌تر فعاليت مي‌کند و فروش کمي داشته است. قيمت پکس‌هاي خارجي خوب هم بسيار گران است. در ميان توليدکننده‌هاي داخلي سه يا چهار شرکت موفق عمل کرده‌اند، دو تاي آن‌ها فروش خوبي  داشته‌اند و بازار مناسبي به دست آورده‌اند و دو شرکت ديگر کمتر. يک پکس خارجي خوب هم هست که به نام ايراني عرضه مي‌شود و مثالي از CKD در نرم‌افزار است که البته آن هم ناياب است. بقيه هم يا نرم‌افزارهاي Open Source يا قفل شکسته را توسعه داده‌اند يا توليدات با امکانات محدود و ارزان‌ قيمت داشته‌اند. اخيراً شرکت‌هاي جواني با مدل Software as a service سرويس‌هاي مبتني بر Cloud ارائه داده‌اند که براي مؤسسات کوچک به صرفه است.

وي درباره مهم‌ترين دغدغه‌ها و چالش‌هاي انجمن راديولوژي ايران در اين خصوص گفت: مهم‌ترين مشکل براي راه‌اندازي شبکه‌هاي دسترسي بزرگ، زيرساخت است. گلوگاه يا به قول انگليسي‌ها Bottleneck در راه‌اندازي شبکه‌هاي بزرگ انتقال تصاوير، داشتن شبکه اينترنت يا اينترانت است که بتوان تصاوير بيمار به حجمي به بزرگي چند صد مگابايت را در مدت کوتاهي ديد. اين چالش بزرگ تله راديولوژي است؛ زماني که زيرساخت مناسب وجود نداشته باشد مجبور مي‌شويد از استانداردها کوتاه بياييد؛ مثلاً به جاي دايکام از jpg يا فشرده‌سازي‌هاي نامناسب استفاده کنيد که براي تشخيص مناسب نيست و گاه فاجعه‌آفرين است.

شکيبافرد افزود: نکته ديگر گران بودن نرم‌افزار مناسب، تجهيزات شبکه و مانيتورهاي پزشکي است. براي مشاهده تصاوير، تجهيزاتي با قيمت گزاف و ارز گران، به شبکه‌هاي قوي و مانيتورهاي پزشکي نياز داريد که آن‌ها هم ارزبر و گران ‌قيمت هستند. البته بخش دولتي گليم خودش را از آب بيرون مي‌کشد ولي هيچ کس اين هزينه‌هاي پنهان را در بخش خصوصي نمي‌بيند.

مسئول کميته انفورماتيک انجمن راديولوژي ايران با بيان يکسان بودن مشکلات نرم‌افزارهاي بيمارستاني (HIS) و سامانه‌هاي مديريت اطلاعات راديولوژي (RIS) خاطرنشان کرد: به عبارتي، همان گونه که HIS واقعي وجود ندارد، RIS واقعي هم وجود ندارد. ما در ايران عادت نکرده‌ايم براي نرم‌افزار هزينه کنيم. آنچه مديران درماني ما بايد ياد بگيرند اين است که چنين خرج‌هايي سرمايه‌گذاري پرسودي است که در طولاني‌ مدت، هم سبب کاهش هزينه و هم باعث مديريت به روز، کارآمد و مؤثر مي‌شود.

اين نرم‌افزارها در حوزه راديولوژي، کارايي ديگري هم بايد داشته باشند آن هم امکان اتصال به مداليته‌ها و پکس و در حالت پيشرفته‌تر آن، تلفيق با پکس است؛ به ‌طوري ‌که کل اطلاعات باليني و تصويري بيمار زير يک چتر است. پيش ‌آگهي اين موضوع، عليرغم مشکلاتش، بسيار روشن است و به‌ عنوان جزئي از خدمات الکترونيک توسط شرکت‌هاي ايراني دنبال مي‌شود؛ در واقع محصولات خوبي در راه هستند.

در انجمن راديولوژي سال‌هاست به دنبال طرحي به نام «راديولوژي بدون فيلم» هستيم

وي در پايان گفت: اخيراً طرحي در چارچوب اقتصاد مقاومتي به نام «راديولوژي بدون فيلم» در وزارت بهداشت دنبال مي‌شود. ما در انجمن راديولوژي سال‌ها به دنبال اين موضوع بوده‌ايم اما آنچه که ممکن است اين طرح را از هدفش دور کند جلوگيري از خروج ارز است. فيلم يا همان کليشه‌هاي راديولوژي سالانه حدود سي تا چهل ميليون يورو ارزبري دارند که اين موضوع سبب قاچاق معکوس نيز شده است. اگر کليشه را حذف کنيم بايد به جاي آن سي دي بدهيم، براي ديدن تصاوير بايد مانيتور مناسب پزشکي داشته باشيم و شبکه‌هاي پکس را توسعه دهيم. همه اين‌ها ارزبري مضاعفي دارند اما آنچه توجيه‌کننده چنين طرحي است، فوايد بي‌شمار نرم‌افزارهاي انتقال اطلاعات است که در يک کلام نظام درمان، برنامه‌ريزي، آموزش و پژوهش ما را متحول مي‌کند.

فرهنگ‌سازي استفاده از پکس نزد پزشکان قديمي و مشهور (ريفرال) که سرشان به شدت شلوغ است، مسئله بسيار مهمي است

دکتر عمادالدين حسيني تودشکي مديرعامل شرکت دانش‌بنيان نور فرداي آينده روشن (سامانه ملي DACS) است. اين سامانه، سامانه جامع يکپارچه بايگاني، پردازش و رايانش ابري اطلاعات پزشکي است. حسيني تودشکي همچنين مشاور نهاد رياست جمهوري در حوزه فناوري‌هاي نوين سلامت و پروژه‌هاي پياده‌سازي دولت هوشمند در حوزه سلامت، مدرس و طراح دروس مديريت و کسب کار است. در واقع سوابق آموزشي و صنعتي عمادالدين حسيني از حدود 12 سال پيش در حوزه پکس، ما را ترغيب به گفت‌و‌گو با ايشان کرد.

 عمادالدين حسيني تودشکي گفت: Data Mining يا اصطلاحاً داده‌کاوي از اطلاعات پکس حائز اهميت است که باعث تصميم‌گيري‌هاي استراتژيک در سطوح ملي در حوزه سلامت خواهد شد. استخراج بسياري از شاخص‌هاي سلامت مستلزم جامعه آماري کل کشور و سامانه ملي تبادل اطلاعات است، از اين ‌رو تمام مراکزي که پکس دارند بايد به هم متصل باشند تا با استفاده از تصاوير و اطلاعات پزشکي مراجعه‌کنندگان، روند بيماري‌هاي گوناگون را شناسايي کنيم. متأسفانه هنوز زيرساخت اين مسئله فني و حياتي در کشور ما فراهم نشده است.

وي با تأکيد بر کيفيت خريد تجهيزات نرم‌افزاري و سخت‌افزاري سامانه پکس، درباره چالش‌ها و موانع آن گفت: قطع و وصل شدن پکس، خدمات پس از فروش ضعيف برخي از شرکت‌هاي فروشنده، سرعت ناکافي اينترنت از ديدگاه کاربران پکس‌هاي مبتني بر وب، افزايش حجم اطلاعات و بروز باگ‌ها و اجرا نشدن نرم‌افزار از جمله مشکلات خريداران پکس است. از اين ‌رو شرکت‌هاي حوزه خدمات انفورماتيک تصويربرداري پزشکي بايد در سايت اداره کل تجهيزات پزشکي کشور رتبه‌بندي شوند تا انتخاب‌هاي بهتري انجام شود.

وي در ارتباط با متقاعدسازي برخي از پزشکان در استفاده از پکس گفت: اکنون ما مشکلي بابت تأمين تجهيزات سخت‌افزاري و نرم‌افزاري مربوط به پکس نداريم، اما فرهنگ‌سازي استفاده از پکس نزد پزشکان قديمي و پرمشغله (ريفرال)، مسئله بسيار مهمي است. استفاده بهينه از تمامي تصاوير پزشکي، يکي از اقدامات بسيار تأثيرگذار در درمان بيماران است؛ اما متأسفانه کليشه فيلمي که دست بيمار يا پزشک معالج مي‌دهند حاوي تصاوير گزينشي (مثلاً صد از هزاران عدد) است؛ کما اينکه امکان انتخاب تصاويري که ارزش درماني ندارند، نيز وجود دارد.

حسيني در خصوص نصب سيستم پکس در ايران گفت: پيش از نصب هر سامانه IT محور، ابتدا بايد چند نکته را در نظر گرفت و نيازسنجي دقيق انجام داد. 12 سال پيش که تصميم گرفتيم اولين بيمارستان تمام ديجيتال را در کشور داشته باشيم که در تمام بخش‌ها از پکس استفاده شود، يک سيستم پکس خارجي را در يکي از بيمارستان‌هاي خصوصي تهران راه‌اندازي کرديم. چون نيازسنجي‌هاي دقيق صورت نگرفته بود و برنامه توسعه نيز در نظر گرفته نشده بود، هر هفته در حال رفع مشکلات و هماهنگ‌سازي سيستم بوديم تا اينکه به اين نتيجه رسيديم که بايد پکس داخلي بر اساس نياز خودمان طراحي شود تا قابليت به روز رساني داشته باشد. اکنون پيشرفت بزرگي در اين زمينه ايجاد شده است و شاهد نصب پکس‌هاي ايراني خوبي توسط شرکت‌هاي داخلي هستيم.

وي با بيان اينکه از لحاظ قانوني دستگاه‌هاي تصويربرداري پزشکي به دو نوع اصلي و فرعي تقسيم مي‌شوند افزود: تمام مراکز تصويربرداري موظف هستند تصاوير دستگاه‌هاي اصلي خود مانند CT و MRI را به مدت 10 سال براي بررسي مسائل حقوقي بيمار نگهداري و ذخيره کنند. خوشبختانه اکنون 90 درصد مراکز جامع تصويربرداري پزشکي که بيشتر شامل مراکز خصوصي و دانشگاهي هستند، دستگاه‌هاي اصلي را دارند و مجهز به سيستم پکس نيز هستند و 10 درصد مابقي مراکزي هستند که درآمد مکفي ندارند، خيريه هستند، پزشک راديولوژيست، مقيم آنجا بوده است يا مريض کمي وجود دارد. مراکز سونوگرافي و راديولوژي، از جمله مراکزي هستند که دستگاه‌هاي اصلي را ندارند و به ندرت نيازي به استفاده از سيستم پکس در اين مراکز ديده مي‌شود و جهت ذخيره تصاوير از حافظه خود دستگاه‌ها بهره برده مي‌شود.

مشاور انجمن متخصصين تجهيزات پزشکي در خصوص سرويس‌هاي خاص سيستم پکس گفت: بيماران دقيق نياز به مشاوره آنلاين پزشکي با بهترين متخصصان را دارند و اين مسئله از طريق سامانه آرشيو تصاوير پکس ميسر است تنها کافي است آدرس تحت وب و کد بيمار در اختيار پزشکان قرار گيرد. حتي بيمارستان‌ها با در نظر گرفتن بحث محرمانگي اطلاعات بيمار، مي‌توانند اين دسترسي را به خود بيماران نيز بدهند. وقتي دسترسي پزشکان به کليه تصاوير آرشيو پزشکي ميسر شود مي‌توانند در کمتر از يک دقيقه، تصاوير دلخواه خود را بر اساس تکنيک‌هاي تصويربرداري فيلتر کنند و در نتيجه تصميم و درمان درست‌تري داشته باشند. همچنين مي‌توانند علاوه بر تصاوير استاتيک پزشکي، تصاوير ديناميک پزشکي را نيز در فواصل زماني مانيتور کنند چون تصاوير ديناميکي را نمي‌توان روي کليشه ديد و حتماً بايد روي CD يا نرم‌افزار Viewer پکس يا تحت وب ديده شوند.

نبايد بيش از اين از روند پيشرفت علوم انفورماتيک پزشکي در دنيا عقب بيفتيم

حسيني با ذکر اين نکته که تمام دستگاه‌هاي تصويربرداري پزشکي، يک حافظه داخلي کوچک براي ذخيره‌سازي تصاوير دارند، تأکيد کرد: ظرفيت اين حافظه محدود است و نمي‌تواند جايگزين پکس شود. همچنين ممکن است در صورت خرابي و مشکلات سخت‌افزاري يا نرم‌افزاري دستگاه‌هاي تصويربرداري پزشکي، کل حافظه دستگاه از بين برود، در صورتي‌که اگر تصاوير را روي پکس داشته باشيد، مي‎توانيد حافظه ديگري براي Back Up تصاوير بگذاريد و اين به معني تضمين محافظت از تصاوير پزشکي است. کما اينکه مي‌توان از حافظه شرکت‌هاي ارائه دهنده سيستم پکس نيز استفاده کرد.

وي در خصوص بحث ارتباط پرونده الکترونيک سلامت با سيستم پکس گفت: EHR (Electronic Health Record) پرونده‌اي است که کليه اطلاعات پزشکي بيمار به ‌صورت الکترونيکي داخل يک فايل قرار مي‌گيرد و ديگر نيازي به دفترچه بيمه و عکس‌هاي راديولوژي نيست. اين موضوع در سال‌هاي اخير مورد بحث وزارت بهداشت هم بوده اما اگر پکس در مراکز تشخيصي وجود نداشته باشد، شما به ‌هيچ‌وجه نمي‌توانيد آرشيو تصاوير پزشکي را در زيرمجموعه EHR قرار دهيد. هرچند سرعت فناوري اطلاعات به قدري بالاست که HER به MHR تبديل شده و به زودي بايد به پرونده الکترونيک همراه رجوع کرد؛ بنابراين تمام مراکز تصويربرداري حتي مراکز سونوگرافي، راديولوژي چاره‌اي جز استفاده از پکس ندارند. در آينده نزديک همه مراکز پکس ايران بايد ‌به هم متصل شوند پس نبايد بيش از اين از روند پيشرفت علوم انفورماتيک پزشکي در دنيا عقب بيفتيم.

 حسيني افزود: دنيا در حال پيشروي به سمتي است که تمام اطلاعات پزشکي و تشخيصي بيماران، يکجا به ‌صورت آنلاين جمع‌آوري شود و بيماران از خدمات ويزيت آنلاين و نسخه الکترونيکي استفاده کنند. شبکه اطلاعات پزشکي کشور و سامانه‌هاي مربوط به آن بايد به‌ گونه‌اي هوشمند شوند که از رفت‌وآمدهاي بيهوده به مطب پزشکان، تکرار آزمايش‌ها و تصويربرداري‌ها، مشاوره افراد ناکارآمد، ميزان زياد دوز اشعه به بيماران و آسيب به بدن، تداخلات دارويي، نسخه خواني‎هاي بد و … جلوگيري شود. همچنين پزشکان را نسبت به موجودي داروخانه‌ها و بيماران را نسبت به محل داروخانه‌ها يا مراکز تشخيصي و درماني خوب کشور آگاه سازد و رتبه‌بندي مراکز و اعتباربخشي آن‌ها به همراه امکان موقعيت سنجي مکاني فراهم شود.

سيستم Medical Enterprise در کشورهاي پيشرفته به‌ غير از ايران در حال استفاده است

حسيني تودشکي با اشاره به اين نکته که حذف دفترچه بيمه بيماران يکي از نيازهاي سامانه‌هاي جامع پزشکي است، گفت: هنوز اين نرم‌افزارها و سامانه‌هاي اطلاعات پزشکي، در ايران يکپارچه نشده‌اند.

اگر اين سيستم، هوشمند و آنلاين شود، جلوي تخلفات بيمه‌اي، فساد مالي و جابجايي اطلاعات پزشکي بيماران تا حد زيادي گرفته مي‌شود. در سيستم يکپارچه جامع پزشکي حتي مي‌توان اطلاعات و علائم اوليه بيماري را درج کرد تا هيچ بيماري، بيهوده به پزشکان مراجعه نکند، همچنين از هدر رفت اوراق پزشکي و مشکلات زيست‌محيطي کاسته مي‌شود. سيستم Medical Enterprise در کشورهاي پيشرفته به‌ غير از ايران تحت عنوان Cloud يا رايانش ابري در حال استفاده است، براي مثال (آگفا) کل سيستم بهداشت و درمان کشورهاي فرانسه و عربستان را متمرکز کرده و همه برندهاي سامانه‌هاي فناوري اطلاعات زير يک پرچم هستند. زماني اطلاعات پزشکي ملي ارزشمند هستند که همه يکپارچه شوند؛ نه اينکه مثلاً دفترچه‌ بيمه تأمين اجتماعي و بيمه سلامت در ايران حذف شود ولي دفترچه ساير بيمه‌ها حذف نشوند.

سامانه DACS به‌ عنوان جامع‌ترين سامانه يکپارچه بايگاني، پردازش و رايانش ابري اطلاعات پزشکي در ايران

حسيني تودشکي درباره سامانهDACS به‌عنوان جامع‌ترين سامانه يکپارچه بايگاني، پردازش و رايانش ابري اطلاعات پزشکي در ايرانگفت: براي اولين بار در ايران سامانه‌اي به نام (DACS) با پيروي از کليه استانداردهاي HL7 طراحي‌ شده و قابل اتصال به‌ تمامي برندها و مدل‌هاي HIS, RIS, PACS, HER, LIS ها و ساير سامانه‌هاي مديريت اطلاعات پزشکي موجود است. اين سامانه براي جلوگيري از هزينه‌هاي گزاف نگهداري و سيستم ذخيره‌سازي براي تصاوير پزشکي پکس از تکنولوژي رايانش ابري استفاده مي‌کند.

مديرعامل شرکت دانش‌بنيان نور فرداي آينده روشن (سامانه ملي DACS) در ادامه در خصوص چالش‌هاي پياده‌سازي سامانه DACS گفت: ممکن است نهادهاي حاکميتي در بخش بهداشت و درمان، نگران امنيت اطلاعات و محرمانگي اطلاعات پزشکي بيماران باشند. در نرم‌افزار DACS، فرم رضايت‌نامه، اعتبارسنجي و خود اظهاري قرار گرفته که بيمار بايد آن را پر کند تا مشکلي از نظر حفظ محرمانگي اطلاعات پزشکي پيش نيايد. در واقع از خروجي‌هاي سامانه دکس به‌ صورت نمودارهاي تحليلي براي مقايسه مي‌توان استفاده کرد تا به بيماري نهفته در مردم بيمار هم پي برد و هدف «پيشگيري بهتر از درمان است» مصداق پيدا کند.

در بيمارستان رازي بيرجند، ديتاسنتر مرکزي جهت آرشيو و دسترسي به کليه اطلاعات تصاوير راديولوژي اخذ شده در سراسر استان خراسان جنوبي مهيا شده است

پس از بررسي محورهاي اصلي گزارش ويژه اين شماره، به سراغ دانشگاه علوم پزشکي بيرجند رفتيم؛ بيمارستاني که از پيشگامان اجراي سيستم تله راديولوژي از سال 1392 در مراکز دولتي تابعه دانشگاه در کشور بوده است. با توجه به بعد مسافت طولاني بين شهرهاي استان خراسان جنوبي که در کشور منحصربه‌فرد است‌، اداره تجهيزات پزشکي اين دانشگاه تصميم گرفت تا مشکل عدم حضور تمام‌وقت پزشکان متخصص در شهرستان‌هاي کم توسعه‌يافته اين استان را با توسعه سيستم راديولوژي از راه دور (تله راديولوژي) مرتفع کند.

دکتر امين الله گلرو، مدير تجهيزات پزشکي دانشگاه علوم پزشکي بيرجند در خصوص بازگشت سرمايه حاصل از نصب سامانه پکس توضيح داد: همان‌طور که مي‌دانيد براي توسعه سيستم پکس ابتدا بايد تصاوير ديجيتال در اختيار باشند. به همين منظور از سال 92 در استان خراسان جنوبي طرح جايگزيني دستگاه‌هاي تصويربرداري آنالوگ با دستگاه‌هاي ديجيتال مدنظر قرار گرفته و همزمان سيستم پکس در اين مراکز توسعه داده‌ شده است. اين موضوع سبب شد در مجموع، 14 بيمارستان استان خراسان جنوبي ساليانه در هزينه‌هاي مربوط به فيلم و داروي ظهور و ثبوت به ‌صورت ميانگين بيش از 1 ميليارد تومان صرفه‌جويي داشته باشند. همين هزينه صرفه‌جويي شده در سال‌هاي 1392 تا 1399 صرف توسعه تجهيزات تصويربرداري ديجيتال شده و نهايتاً تا پايان سال 1399 بيش از 90 درصد تجهيزات تصويربرداري مراکز تابعه اين دانشگاه ديجيتال شده‌اند.

گلرو تصريح کرد: اين توسعه زيرساخت که حاصل يک تلاش 8 ساله در استان خراسان جنوبي است، در نوع خود در کشور منحصربه‌فرد بوده است. توسعه سيستم تله راديولوژي (Tele-Radiology) با بهره‌گيري از امکانات سيستم پکس نصب‌ شده در مراکز استان خراسان جنوبي سبب شده تا کليه تصاوير پزشکي اخذشده در اقصي نقاط استان خراسان جنوبي در مرکز استان قابل ‌بررسي و گزارش باشند. در بيمارستان رازي بيرجند نيز ديتاسنتر مرکزي جهت آرشيو و دسترسي به کليه اطلاعات تصاوير راديولوژي اخذشده در سراسر استان خراسان جنوبي مهيا شده است.

در ادامه اين گزارش، نمايندگان شرکت‌هاي منتخب خدمات سامانه پکس به چالش‌هاي اين حوزه اشاره کردند و براي رفع آن‌ها راه‌کارهايي ارائه کردند.

براي حفظ کيفيت تصاوير پزشکي و ارائه راهکارهاي مبتني بر تنوع زيرساخت‌هاي موجود در حوزه انفورماتيک پزشکي بايد پشتوانه علمي قابل اتکايي وجود داشته باشد

طبق تحقيقات انجام شده، ارگان‌هاي دولتي و دانشگاهي کشور، بيشترين مشتريان تحت پوشش سامانه‌هاي آرشيو تصاوير (PACS) شرکت مهندسي مدال الکترونيک (دانش‌بنيان) هستند.

شرکت مهندسي مدال الکترونيک، با بهره‌گيري از دانش بومي نخبگان، مهندسين نرم‌افزار و پردازش تصوير و نظارت اساتيد دانشگاهي با بيش از 24 سال تجربه توانسته است در جهت توليد و توسعه صنعت ذخيره‌سازي تصاوير پزشکي گام‌هاي مؤثري بردارد. با استناد به سوابق آکادميک و تجارب اجرائي متعدد بنيان گذار اين شرکت دانش‌بنيان، آقاي پروفسور رضا آقايي زاده ظروفي، به‌ عنوان «پدر پکس ايران» شناخته ‌شده است. در اين گزارش با آقاي مهندس پويا باباحاجياني، از مديران دپارتمان تحقيق و توسعه (R&D) شرکت مدال الکترونيک در خصوص مسائل پيرامون سيستم پکس صحبت کرديم.

وي گفت: پياده‌سازي پروژه‌هاي ملي همچون تجهيز کليه مراکز تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي کشور، پياده‌سازي سامانه ملي کرونا، ارائه ماژول سامانه‌ بيمه‌اي، طراحي ابزارهاي تشخيصي مورد نظر پزشکان و اساتيد راديولوژيست، ارائه ماژول‌هاي مورد استفاده در صنعت چشم‌پزشکي کشور و … از جمله دستاوردهاي اخير اين مجموعه بوده است. تلاش من و همکارانم همواره در جهت تسهيل روند درمان و ارائه راهکارهاي کاربردي جهت بالا بردن سطح کيفي تشخيص بيماري‌ها بوده است.

باباحاجياني تصريح کرد: بنا بر رعايت استانداردهاي جهاني و پروتکل‌هاي موجود در دنياي تصويربرداري پزشکي (DICOM)، براي حفظ کيفيت تصاوير پزشکي و ارائه راهکارهاي مبتني بر تنوع زيرساخت‌هاي موجود در حوزه انفورماتيک پزشکي بايد پشتوانه علمي قابل اتکايي وجود داشته باشد.

مدير دپارتمان تحقيق و توسعه شرکت مدال الکترونيک در خصوص مشکلات حوزه انفورماتيک پزشکي و راهکارهاي آن گفت: صرفه چشمگير اقتصادي و تضمين سطح کيفي در تشخيص موارد پزشکي و راديولوژي از راه دور (Tele-Radiology) همگي از مزايا و دلايل انقلاب در تهيه و ارائه فرمت تصاوير پزشکي بوده‌اند. اميد است با وضع قانون الزام‌آور جهت تجهيز مراکز درماني به‌ خصوص مطب‌ها و ارائه استاندارد در تعداد گزارش‌هاي تشخيصي پزشکان، امکان ارائه اين نوع خدمات به‌تمامي هم‌ميهنان ميسر شود.

وي افزود: نبود سيستم نظارت و ارزيابي کاربران، عليرغم تجهيز سرمايه‌گذاري مجموعه‌هاي درماني، خود يکي ديگر از معضلاتي است که حلقه مفقوده بازرسي کيفي آموزشي کاربران است.

باباحاجياني با بيان وجود امکانات متعدد تشخيصي در ارائه تصاوير و گزارش‌هاي پزشکي به پزشکان ارجاع دهنده درباره چگونگي جاري‌سازي فرهنگ استفاده از سامانه‌هاي جامع پزشکي تأکيد کرد: کاربر سيستم پکس مي‌تواند با بهره‌گيري از ايستگاه‌هاي تشخيصي مختص به نوع مطالعات انجام گرفته، در زماني بسيار کوتاه و صرف هزينه‌اي اندک جهت تجهيز با به کارگيري ابزارهاي تخصصي مقتضي، مراتب درمان بيماران را به ‌سادگي به انجام برساند. در واقع بهره‌گيري از امکانات سامانه‌هاي پکس در قياس با روش‌هاي قديمي همچون مشاهده فيلم و کليشه در نگاتوسکوپ بسيار دقيق‌تر است، همچنين دسترسي به اطلاعات قبلي بيماران جهت بررسي روند درمان کاملاً فراهم است.

وي در خصوص تفاوت‌هاي بارز ابزارهاي ايستگاه‌هاي تشخيصي مورد استفاده پزشکان ارجاع دهنده خاطرنشان کرد: به طور کلي امکان تشخيص در روش‌هاي مبتني بر فيلم و کليشه بسيار ضعيف است و با پردازش اطلاعات در سامانه‌هاي ديجيتال قابل قياس نيست. براي نمونه جنس بافت، امکانات 3 بعدي سازي و بازسازي تصاوير پزشکي، دقت اندازه‌گيري‌ها در مطالعات و مشاهدات، همچنين امکانات مقايسه‌اي مطالعات قبل و بعد بيماران، امکان ارائه گزارش‌هاي ساخت‌ يافته جهت ارائه به جراحان از جمله مزيت‌هاي سامانه‌هاي پکس برشمرده مي‌شوند.

وي با تأکيد بر اهميت رکورد سلامت فردي (Personal Health Record) گفت: PHR به معناي دسترسي به تصاوير و گزارش‌هاي و سوابق پزشکي شخصي است به‌ طوري‌ که هر فرد مي‌تواند در صورت نياز، با ارسال مدارک و اطلاعات فردي به پزشکان مورد نظر يا سامانه‌هاي بيمه‌اي مبتني بر وب، امور مشاوره‌اي و بيمه‌اي خود را به‌ سادگي انجام دهد.

PHR در چندين مرکز دانشگاهي در کشور با اتکا به سامانه‌هاي جامع پکس مدال الکترونيک پياده‌سازي شده است که با ارسال لينک دسترسي به تصاوير، از طريق پيامک، QR-Code در تلفن همراه و تبلت در اختيار فرد قرار ‌مي‌گيرد.

پويا باباحاجياني گفت: حال اگر فراتر از اين موضوع حرکت کنيم و به مشکلات دارندگان سيستم پکس بپردازيم، بايد پرسيد آيا شرکت‌هاي سيستم پکس، راه‌حلي در مقابل مشکلات زيرساخت اينترنت و مشکلات سخت‌افزاري بيمارستان‌ها ارائه مي‌کنند؟ پشتوانه علمي شرکتي که خدمات انفورماتيک پزشکي انجام مي‌دهد، مسئله مهمي است. مسئولان خريد مراکز درماني بايد اين مسئله را براي جلوگيري از تحميل هزينه‌هاي گزاف برخي از شرکت‌هاي پکس به ياد بسپارند. همچنين از طرف فروشندگان پکس بايد آموزش‌هاي دقيق و جامع به بخش‌هاي مختلف کادر درمان بيمارستان‌ها داده شود. در کل در هنگام تجهيز سامانه‌هاي پکس بايد بنا بر نياز مجموعه، سوابق اجرائي قبلي و پشتوانه‌هاي علمي جهت توسعه در آينده و پشتيباني مهندسي به‌عنوان پارامتري مهم حائز اهميت باشد.

باباحاجياني در پايان در خصوص روند فناوري‌هاي پکس و راهکارهاي توسعه آن در آينده گفت: براي مخاطبين پکس اين سؤال بايد هميشه مطرح باشد، چون فناوري‌هاي روز دنيا مستلزم تحقيق و توسعه بوده و اکنون بايد ديد در ارائه نسخه‌هاي نرم‌افزاري به‌ عنوان مثال هوش مصنوعي در حوزه تصاوير پزشکي چه جايگاهي دارد و کدام مجموعه امکان و توانائي پياده‌سازي متدهاي روز دنيا را داراست؟ اگر شما مخاطب شرکتي آکادميک باشيد مي‌توانيد موضوعاتي از اين قبيل نيز در اختيار داشته باشيد. در آينده نيز تکنولوژي‌هاي جديد تصويربرداري معرفي خواهند شد و بايد کوشيد به کمک پزشکاني که در کشور قطبيت علمي دارند بنا بر استاندارهاي موجود، قابليت‌هاي بسياري را در سيستم پکس توسعه داد. در اين خصوص در قراردادهاي پشتيباني مي‌بايست بندي وجود داشته باشد که در توسعه سامانه‌هاي پزشکي، تکنولوژي‌هاي مورد درخواست پزشکان را پياده‌سازي کنند.

استاندارد ملي و اجباري در زمينه معماري نرم‌افزار پکس وجود ندارد

دپارتمان پکس خليج ‌فارس به مديريت آقاي مهندس سيد شروين بني کمالي، در اواسط سال 1395 در شرکت تجهيزات پزشکي رئوف (توليد و واردات تجهيزات تصويربرداري پزشکي) آغاز به کار کرد. پکس خليج‌ فارس از سال 1397 تاکنون موفق به استقرار 154 پکس در کشور شده که اين تعداد شامل 117 تعويض و 37 نصب جديد پکس بوده است. در اين قسمت از گزارش، آقاي مهندس گيلبرت لازار، فعال بخش فني حوزه راديولوژي به نمايندگي از اين شرکت پاسخگوي پرسش‌هاي ما بود. توضيحات ايشان به نکات فني‌تري در خصوص سامانه پکس اشاره مي‌کند.

نمودار بخش‌هاي اصلي سيستم پکس

مهندس لازار با ارائه نموداري از بخش‌هاي اصلي سيستم پکس گفت: سيستم پکس از دو قسمت اصلي ديتابيس و سرويس‌دهنده تشکيل‌ شده است که ديتابيس براي ذخيره تصاوير و ذخيره اطلاعات بيماران، تصاوير، پزشکان و غيره استفاده مي‌شود. مي‌توان تصاوير را در مسير مشخصي ذخيره کرد و آدرس هر تصوير در بخش اطلاعات ذخيره مي‌شود. براي بخش ذخيره‌سازي اطلاعات نيز مي‌توان از سامانه‌هاي تجاري نظير Oracle، SQL server، Mongo DB و غيره استفاده کرد.

سرويس‌دهنده وب شامل دو بخش کلي سرويس‌ها و نمايش دهنده تصاوير است. سرويس‌ها براي اتصال به ديگر سامانه‌هاي بيمارستاني نظير HIS و RIS دستگاه‌هاي تصويربرداري و ساير پکس‌هاي استفاده مي‌شوند و بخش نمايش نيز شامل انواع ابزارها براي نمايش بهتر، اندازه‌گيري و نشانه‌گذاري است. از مهم‌ترين قابليت‌ها و قسمت‌هاي موجود در بخش Viewer مي‌توان به قسمت‌هايTools, Report, EMR, MPR, Hanging protocol و مشاهده سوابق بيماران اشاره کرد. همچنين مي‌توان به نسخه وب پکس هم اشاره کرد که محيط ساده‌تري نسبت به محيط ويور اصلي دارد و به تمامي ديوايس‌ها شامل کامپيوتر، موبايل، تبلت و … نيز دسترسي آساني دارد.

وي درباره استانداردهاي پياده‌سازي نرم‌افزارهاي پزشکي مانند پکس گفت:در زمينه انواع ارتباطات و اتصالات در نرم‌افزارهايي مانند پکس يا HIS، استانداردهايي مانند HL7 يا DICOM تدوين ‌شده‌اند. اين استانداردها اجباري نيستند اما در صورتي‌ که يک نرم‌افزار حوزه پزشکي از اين استانداردها تبعيت نکند رسماً نمي‌تواند در بازار اين حوزه رقابت کند و به‌صورت خودکار حذف مي‌شود اما در زمينه معماري نرم‌افزار پکس مانند توزيع جداول ويوها، نحوه ايندکس گذاري در ديتابيس يا نحوه ذخيره‌سازي و دسته‌بندي فايل‌هاي دايکام، استانداردي ملي و اجباري وجود ندارد.

کارشناس فني شرکت رئوف تصريح کرد: اين مسئله باعث مي‌شود ساختار پکس‌ها حالتي دلخواه داشته باشد در نتيجه تغيير نرم‌افزار پکس در يک مجموعه، تهيه نسخه‌هاي پشتيبان و اعمال آن در صورت نياز، فرايندي پيچيده و زمان‌بر باشد. همچنين در نامگذاري ابزارها، نحوه استفاده يا حتي نمايش تصوير نيز استانداردي وجود ندارد يعني پزشک بايد کار با هر پکسي را به‌صورت جداگانه و در طول زمان فرا گيرد.

با توجه به اين که بسياري از پزشکان در مراکز مختلف با پکس‌هاي متفاوتي کار مي‌کنند، نبود استاندارد در نام‌گذاري و نمايش تصاوير باعث افزايش احتمال خطاي انساني مي‌شود بنابراين بهتر است با حمايت وزارت بهداشت استانداردهاي اجباري و ملي در اين حوزه‌ها تدوين و اجرا شود.

وي بابيان اينکه عمده خرابي‌هاي پکس ناشي از کمبود دانش و استفاده صحيح کاربران است که با تغيير تنظيمات برطرف مي‌شود خاطرنشان کرد: به‌غير از اين، خرابي سخت‌افزارها يا حمله ويروس‌ها يا باج افزارها نيز باعث خرابي اين سيستم مي‌شوند.

 گيلبرت لازار راهکارهاي توسعه اين سيستم را در تبليغات مؤثر وزارت بهداشت، اعطاي امتيازات و بودجه‌هاي دولتي براي راه‌اندازي اين سيستم، حذف روش‌هاي سنتي از سوي مقامات و مسئولان مراکز دولتي و خصوصي، فضاسازي و روشن‌سازي ذهن پزشکان در اين راستا و بالا رفتن سواد رايانه‌اي پزشکان و کارکنان درمان عنوان کرد.

با توجه به نظرات مطرح شده، به طور يقين استفاده از هوش مصنوعي در سامانه‌هاي پکس آينده، انقلابي در تشخيص بيماري‌ها در مراحل بسيار اوليه و روند درمان ايجاد خواهد کرد. نکته قابل توجه در اين ميان، «سواد رايانه‌اي» محدود برخي کاربران سامانه پکس است که براي جاري‌سازي فرهنگ استفاده از سامانه‌هاي جامع پزشکي راه‌کارهايي ارائه شد. موانعي چون کمبود امکانات سخت‌افزاري و زيرساخت راه‌اندازي شبکه‌هاي دسترسي بزرگ، مقاومت کارکنان در استفاده از پکس، مقاومت در گسترش آن به‌خصوص در مراکز دولتي بايد از مسير توسعه برداشته شوند. همچنين، نبود شناخت و دانش کافي خريدار، خود باعث مي‌شود استفاده از پکس به‌صورت سطحي و تنها در حد رفع نياز باشد و نه در مقياس هزينه‌اي که صرف خريد آن شده است.