«مديريت مصارف» اين روزها آنقدر اين واژه شنيده و تکرار شده که تقريباً تبديل به يک کليشه شده است. نظام سلامت هم از التهابات شرايط اقتصادي در امان نمانده و حالا نه تنها گمانه هاي زيادي مبني بر کوچک شدن چترحمايتي طرح تحول نظام سلامت مطرح شده بلکه در برخي موارد حمايتها کمرنگ تر نيز شده است. ضرورت صرفه جويي در منابع در پي ابلاغ بخشنامه بازفرآوري تجهيزات يکبارمصرف بيش ازپيش احساس شد و حالا دانشگاه هاي علوم پزشکي موظفند راهي براي کاهش هزينه ها پيدا کنند درغير اين صورت بخشي از طلب آنها هيچوقت پرداخت نخواهد شد. در اين گزارش مروري ميکنيم بر تجربه سه دانشگاه علوم پزشکي ايران، شيراز و تهران در مصرف منطقي و صرفه جويي هزينه ها در دو سال آخر اجراي طرح تحول سلامت.
کاهش کسورات تنها يک دستاورد افزايش نظارتها
دکتر مهران ولايي، معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي ايران براين باور است که يکي از مؤثرترين گامها در صرفه جويي، ايجاد مجموعه مدد ايران است. او اين تجربه را اينطور آغاز کرد: اولين واگذاري ها به خصوص در بخش داروخانه ها از سال 1383 آغاز شد. البته دانشگاه علوم پزشکي ايران پيشازاين هم واگذاري هايي در حوزه داروخانه ها داشته که به صورت مشارکتي انجام ميشد. بعدازاينکه دانشگاه علوم پزشکي ايران در سال 1392 دوباره مستقل شد تصميم گرفته شد که الگويي که در دانشگاه علوم پزشکي تهران تحت عنوان داروخانه 13 آبان در حال اجرا بود را تحت عنوان مجموعه مدد اجرا کنيم. حالا که 5 سال از شروع اين طرح ميگذرد به نظر ميرسد که دستاوردهاي خوبي داشتيم.
او در ادامه گفت: قبل از اجراي واگذاري داروخانه هاي بيمارستانهاي تحت نظارت دانشگاه در سال 1392 در فرآيندهاي تحويل دارو، داروهاي تحت پوشش بيمه و ميزان فروش آن، ميزان فروش داروهاي آزاد به بيماران غيرشفاف و بعضاً بحثبرانگيز بود. به طور ميانگين 30 درصد از هزينه هاي بيمارستان در حوزه دارو و تجهيزات پزشکي صرف ميشد که 70 درصد از اين 30 درصد قبل از اجراي طرح تحول نظام سلامت از بيمار دريافت ميشد.
ولايي اضافه کرد: زماني که مجموعه مدد ايران به راه افتاد، اين حوزه تحت مديريت همين مجموعه قرار گرفت. يکي از مشکلات عمده ما در زمان واگذاري، چالش نيروي انساني بود. از چند سال گذشته تا به امروز مشکلات زيادي در زمينه نبود داروساز بيمارستاني و تکنسين وجود داشت.
به گفته او روند تحت نظارت قرار گرفتن داروخانه ها در سال 1392 با 6 داروخانه شروع شد که در سال 1393 به 9 داروخانه افزايش پيدا کرد و درنهايت در سال 94 تمامي داروخانه هاي بيمارستانها تحت پوشش مجموعه مدد ايران قرار گرفت.
او با اشاره به اينکه در حال حاضر 370 نيرو در مجموعه مدد مشغول به کار هستند که همگي به صورت مستقيم با همين مجموعه کار ميکنند، در خصوص اقدامات مجموعه مدد براي ايجاد شفافيت مالي گفت: برمبناي عقد قرارداد مستقيم با سازمان بيمه سلامت و بيمه تأمين اجتماعي مسيرهاي پولي حوزه دارو از درمان جدا شد و به راحتي قابل رصد بود. 13 داروخانه تحت نظر مجموعه مدد ايران به صورت شبانه روزي نبود و به همين دليل داروخانه بيمارستان جهان را به داروخانه شبانه روزي تبديل کرديم. درکنار اين راه يک داروخانه شيميدرماني و پيک 24 ساعته براي نقل و انتقال داروها راه اندازي شد.
ولايي ادامه داد: ارائه آموزش براي کارکنان و کاهش چشمگير کسورات عددي از ديگر دستاوردهاي اين طرح بود که با نظارت اعضاي مجموعه مدد در بخش هاي بيمارستان ها و داروخانه ها و نسخ پزشکان برطرف شد.
او گفت: درکنار ايجاد کميسيون خريد، قراردادي با همه بيمارستانها بسته شد مبني بر اينکه 10 درصد از فروش که معادل 12 درصد از سود است به هر بيمارستان اختصاص يابد. با اين شرايط بازهم سود 5 تا 6 درصدي براي مجموعه مدد باقي ميماند. دليل اين امر هم برگزاري مناقصات براي خريد حجمي با کمترين قيمت و بهترين کيفيت خريداري است. اغلب اين محصولات پيش از خريد به صورت نمونه مورداستفاده قرار ميگرفت تا کيفيت آنهم ارزيابي شود.
معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي ايران ضمن اشاره به راه اندازي نسخ تکپيچ و عقد قراردادهايي با داروخانه هاي بزرگ براي تأمين دارو در شرايط اضطراري، گفت: تجهيزات هتلينگ يکي از بخش هايي بود که به تعداد فراوان از سوي بخشها و بدون حساب وکتاب درخواست ميشد و قبل از واگذاري داروخانه ها به مجموعه مدد به دليل تمايل به فروش بيشتر از سوي پيمانکار هميشه هزينه زيادي هدر ميرفت. بعدازاينکه مجموعه مدد داروخانه ها را تحت نظارت گرفت اين موضوع نظم پيدا کرد.
ولايي در پايان اظهار کرد: قبل از اجراي اين طرح مقاومت هاي محيطي زيادي وجود داشت. افرادي که منافع زيادي از فرآيندهاي قبلي داشتند درمقابل اجراي اين طرح مقاومت ميکردند و شکستن اين طرح انرژي زيادي را هدر داد. تجربه تشکيل مجموعه مدد تجربه اي است که مشابه آن در بسياري از دانشگاه هاي ديگر در سراسر کشور هم در حال پيادهسازي است. اجراي اين طرح در دانشگاه علوم پزشکي ايران نتايج مثبتي به همراه داشت و به ما نشان داد که ميتوان با ايجاد وحدت و يکپارچگي اين طرح را اجرا کرد.
صرفه جويي 200 ميليون توماني
دستاورد مصرف منطقي 5 قلم دارو
دکتر حسين نيک نهاد، معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي شيراز که بر موضوع صرفهجويي در مصرف دارو در بخشهاي بيمارستان تمرکز کرده بود، پزشکان را عاملان تعيينکننده در هزينه دارويي بيمارستان معرفي کرد.
او در ابتداي سخنانش گفت: ابتداي سال 1393 و همزمان با شروع طرح تحول نظام سلامت تدوين فارماکوپه دارويي براي هر بيمارستان بود. بعد از برگزاري دوره هاي آموزشي براي تدوين اين فارماکوپه 10 داروي پرمصرف هر بيمارستان مشخص شد. او در ادامه چند مثال ارائه کرد؛ ميزان مصرف يکي از بيمارستانهاي تخصصي سرطان نشان ميدهد که 10 داروي اول 51 درصد هزينه دارويي اين بيمارستان را تشکيل ميدهد همچنين 60 درصد هزينه بيمارستان را هزينه هاي دارويي تشکيل داده است. در بيمارستان شهيد چمران که بيمارستان تخصصي در حوزه ارتوپدي است نيز 10 داروي اول و پرمصرف بيمارستان 55 درصد کل هزينه دارويي بيمارستان را به خود اختصاص داده است. 10 داروي پرمصرف بيمارستان نمازي که يکي از بزرگترين بيمارستانهاي شيراز و دومين مرکز پيوند کبد در ايران است 70 درصد هزينه داروي بيمارستان را به خود اختصاص داده است. در يکي از بيمارستانهاي عمومي نيز هزينه صرف شده براي تأمين 10 داروي پرمصرف 60 درصد کل هزينه داروي بيمارستان است.
نيکنهاد توضيح داد: درنهايت مجموعه همه داروهاي پرمصرف بيمارستانها 67 قلم دارو شد که 13 قلم آن آنتيبيوتيکها بودند. در همين راستا تصميم گرفتيم براي استفاده اين داروها، گايدلاين تدوين کنيم و الگوي تجويز اين داروها براي بيماران بيمارستان طي يک ماه گذشته را با گايدلاين تدوين شده مقايسه کرديم. بررسيها نشان داد که براي مثال 82 درصد تجويز داروي آلبومين براساس گايدلاين نبود.
معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي شيراز در توضيح ادامه فرآيند نظارت بر مصرف دارو گفت: براي نظارت بر شيوه تجويز و استفاده از دارو يک چکليست براساس گايدلاين نوشته شد. اين طرح به صورت پايلوت در بيمارستان شهيد فقيهي اجرا شد. نتيجه يک ماهه صرفه جويي در مصرف 5 قلم دارو در سال 1393، 265 ميليون تومان صرفه جويي مالي به دنبال داشت. اجراي اين طرح در دو بخش بيمارستان نمازي نيز منجر به 219 ميليون تومان صرفه جويي در مصرف دارو شد. بعد از طرح اين موضوع در هيئت رئيسه دانشگاه، قرار شد اين طرح در بيمارستانهاي ديگر نيز اجرا شود.
نيک نهاد با تأکيد بر اينکه امروز اين طرح در تمامي بيمارستانهاي زيرمجموعه دانشگاه در حال برگزاري است، افزود: کارگاه هاي آموزشي پيدرپي نيز براي آشنايي پزشکان و کارکنان برگزار شد. صرفه جويي حدود 50 ميليارد توماني با در نظر گرفتن 10 درصد خطا براي اين رقم براي سه سالي که دو سال از آن گذشته دستاورد قابل قبولي است که ميتواند تأثيرگذار باشد.
او يادآور شد در حال حاضر اجراي اين طرح به 20 قلم دارو افزايش پيداکرده و قرار است به حوزه تجهيزات مصرفي، آزمايشگاهي و حوزه راديولوژي هم ورود پيدا کند. نيکنهاد درخصوص رفع مقاومتهاي محيطي که بر سر راه اجراي برنامه هاي اينچنيني قرار ميگيرد، گفت: مقاومت هاي زيادي در اجراي اين طرح وجود دارد که براي رفع آن ميتوان با مشارکت دادن اعضاي بخشهاي مختلف بيمارستان اين مقاومتها را کاهش داد. روساي بخشها، مسئولين فني بيمارستانها و مديران گروههاي آموزشي جزو سه دسته از افراد کليدي براي تدوين گايدلاينها هستند که بايد در جريان اين اقدام مشارکت داشته باشند.
شفاف سازي، عامل صرفه جويي در خريد تجهيزات هتلينگ
دکتر منان حاج محمودي، معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي تهران همانند دو همکار خود درمورد مداخلات منجر به مصرف منطقي در بيمارستانها صحبت کرد. مداخلاتي که هر دو حوزه دارو و تجهيزات پزشکي را در برميگيرد.
او در ابتداي سخنانش محدوديت هاي بيمه اي را مطرح کرد: از ابتداي سال 97 سازمان بيمه سلامت از دانشگاههاي علوم پزشکي خواست که تا سقف 90 درصد بودجه سال گذشته هزينه کنند و بيش از اين مبلغي به دانشگاهها اختصاص نخواهد يافت. پيرو اين موضوع مديريت هزينه دانشگاهها داراي اهميت بيشتري شد.
حاج محمودي افزود: اسناد بيمه اي مرتبط با سازمان تأمين اجتماعي، سازمان بيمه سلامت و نيروهاي مسلح نشان ميدهد که هزينه ها در مقايسه بين فروردين سال جاري 1 ميليارد و 700 تومان در ارتباط با هر سه بيمه و در ارديبهشت ماه 3 ميليارد و 200 تومان کاهش داشته است. جمع اين عدد در حوزه دارو و تجهيزات براي تمامي بيمارستانها تا پايان خردادماه سال جاري صرفه جويي 9 ميليارد توماني را نشان ميدهد.
او گفت: با اقداماتي که در راستاي مديريت هزينه هاي دارو صورت گرفت در سطح 6 بيمارستان زيرمجموعه دانشگاه علوم پزشکي تهران طي فروردين ماه 860 ميليون تومان، در ارديبهشت يک ميليارد و 200 و در خردادماه يک ميليارد و 600 تومان صرفه جويي شد.
معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي تهران مهمترين عواملي که منجر به صرفه جويي در مصرف دارو شد را مديريت و مصرف منطقي داروهاي آنتيبيوتيک و آنتيميکروبيال، تدوين راهنماهاي باليني براي استفاده از آنتيبيوتيک ها با مشورت و مشارکت متخصصان و انتشار آن در قالب يک کتاب کوچک عنوان کرد.
او افزود: در جريان اجراي اين راهنمائي هاي باليني براي مصرف منطقي دارو، اين کاهش هزينه ها که شرح آن ارائه شد رخ داد. حاج محمودي درمورد حوزه تجهيزات پزشکي اينگونه توضيح داد: متأسفانه هنوز نتوانستيم در زمينه مصرف تجهيزات نسبت به حوزه دارو صرفه جويي قابل توجه و همه جانبه اي داشته باشيم. دليل اين امر هم ضابطه مندي شرکتهاي دارويي، نبود قيمت مصوب براي تمامي تجهيزات، کمبود برخي از تجهيزات و تأمين تجهيزات ضروري از شرکتهاي خارج از سايت اداره کل و افزايش قيمت خريد در شرايط کمبود برخي تجهيزات بود.
او افزود: بااينحال مداخلاتي را در جريان تأمين تجهيزات هتلينگ شروع کرديم. در سال 96، 50 ميليارد تومان تجهيزات هتلينگ خريداري کرديم که اگر به همين روش پيش برويم احتمالاً در سال جاري بايد 60 ميليارد تومان در اين زمينه هزينه شود که 10 ميليارد تومان آن مربوط به تأمين بسته هاي جراحي بود که از بعد از طرح تحول نظام سلامت به صورت يکبارمصرف استفاده ميشد.
معاون غذا و داروي دانشگاه علوم پزشکي تهران گفت: شفاف سازي در فرآيند ميزان استفاده از تجهيزات مصرفي ازجمله راه هايي بود که صرفه جويي در هزينه را به دنبال داشت. شاخص هايي تحت عنوان کنترل خريد بيمه اي براي بيمارستانها به تفکيک هرماه و هر بيمه تدوين شده و در حال رصد عملکرد بيمارستانها براساس اين شاخص ها هستيم.
|
دیدگاه ها