نویسنده: افسانه غفاري
يک سوم هزينه هاي بيمارستان ها مربوط به دارو، ملزومات پزشکي و تجهيزات مصرفي است. با اين حال به اذعان کارشناسان و حتي خود مسوولان وزارت بهداشت به هنگام ساخت و ساز و طراحي بيمارستان بهاي چنداني به بخش ملزومات پزشکي داده نميشود. در حالي که بيمارستانهاي خارجي در کشورهاي جهان سوم و پيشرفته اين گونه نيستند و شأن ملزومات پزشکي در آنها بسيار بهتر پيشبيني شده است. تا قبل از اجراي طرح تحول نظام سلامت وضعيت حتي به مراتب نامناسبتر هم بود و هيچ جايگاهي براي دارو و تجهيزات پزشکي ديده نشده بود. موضوعي که به نظر مي رسد در طرح تحول نظام سلامت بايد به اين مقوله توجه بيشتري شود.
هزينه براي سلامت به معني هدر دادن سرمايه نيست
ساخت بيمارستان منطبق با استاندارد جهاني امروز اهميت ويژه اي دارد در حال حاضر در کشور ما معماري و ساخت و ساز بيمارستان ها به روش سنتي انجام مي شود. لازم است به منظور افزايش ميزان رضايتمندي بيماران، ساخت و ساز بيمارستان ها از حالت سنتي به استاندارد جهاني تغيير شکل يابد. سرمايه گذاري براي زير ساخت ها و توجه به عدالت در توسعه خدمات درماني در سراسر کشور يکي از کارهاي مهم در سال 94 است. يک عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس نيز چندي پيش مصرف چندباره بودجه براي تهيه، تجهيزات و بازسازي ساختمان بيمارستانها را ناشي از بيبرنامگي و عدم نظارت وزارت بهداشت بر پروژههاي بيمارستاني اعلام کرد.
درواقع يکي از دلايل اصلي در تخريب زودهنگام بيمارستانها، نداشتن نظارت صحيح بر ساخت اين ساختمانها است. در حالي که متولي اصلي اين امر وزارت بهداشت است، اما در هنگام اجرا، اين وزارت مسکن و شهرسازي است که به تنهايي بر پروژههاي ساخت بيمارستان نظارت دارد. درحالي که احداث اين ساختمانها نياز به ناظراني از بخش بهداشت و درمان دارد تا تمام مسائل ايمني و بهداشتي لازم در هنگام ساخت، مورد بررسي و لحاظ شود. در حقيقت نداشتن نظارت صحيح بر ساخت و ساز بيمارستانها، غيراستاندارد شدن اين ساختمانها را به دنبال دارد. مشکل اصلي عدم وجود مشاوران تجهيزات پزشکي در طراحي و ساخت فضاهاي بيمارستاني و عدم استفاده از نظرات اين گروه از کارشناسان در امر ساخت و احداث بيمارستان هاي جديد است. موضوعي که به نظر مي رسد در طرح تحول نطام سلامت به اين مقوله توجه بيشتري شود و رتبه بندي اين گروه از شرکتها در دستور کار وزارت خانه قرار گيرد.
به گفته وزير بهداشت يکي از مهمترين چالشهاي کشور نظام بهداشت و درمان کشور را نشانه گرفته است. فرسودگي بالاي 50درصدي بيمارستانهاي دولتي و کمبود تختهاي بيمارستاني در کشور که هدف طرح جديد وزارت بهداشت است و بهموجب طرح تحول قرار است با هزينه مستقيم بخش خصوصي بيمارستانهاي قديمي و فرسوده بازسازي شوند، بيمارستانهاي جديد در مناطق کمتر برخوردار ساخته شود و ساير بيمارستانهاي کشور نيز تجهيز شوند. در قبال اين اقدامات بخش خصوصي، وزارت بهداشت نيز متعهد ميشود در قالب قراردادهايي سودي بالاتر از نرخ بانکي را در نظر بگيرد و در اقساط مشخصشده به بخش خصوصي بازپرداخت کند. اقدامي که بر اساس آن، هم دولت ميتواند بيمارستانهاي جديدي را به بهرهبرداري برساند، هم بخش خصوصي سود مي برد و هم مردم بدون آنکه هزينه بالاتري بپردازند از بيمارستانهاي درماني بيشتري برخوردار ميشوند.
از سوي ديگر بخشي از خيرين بهدليل هزينه هاي بالاي ساخت بيمارستان بهطور معمول به سمت مشارکتهاي گروهي براي ساخت بيمارستان روي آوردهاند و امکان بازپرداخت هزينههاي صرفشده در ساخت بيمارستان آن هم با بازپرداخت هايي بالاتر از سود بانکي ميتواند مشوق خوبي براي بخش خصوصي و خيرين باشد. به نظر ميرسد اجراي اين طرح و افزايش قراردادها ميتواند هم بخش دولتي را صاحب بيمارستانهاي مجهز و جديد کند، هم بخش خصوصي را از سودهاي تعيينشده منتفع کند و هم دسترسي مردم به خدمات درماني را افزايش دهد.
در حقيقت با مشارکت بخش خصوصي بسياري از مشکلات فعلي مرتفع مي شود. يک مشارکت بين بخش دولتي و خصوصي به شکلي که بخش خصوصي منابع را تامين کند و بخش دولتي مديريت را عهده دار شود مي تواند راهگشاي بسياري از مشکلات فعلي باشد. ارائه کيفيت برتر وظيفه حاکميتي است و براي اجرا و ساخت بيمارستان ها بايد از پتانسيل هاي موجود استفاده بهينه شود. به گفته معاون توسعه مديريت و منابع وزارت بهداشت نيز دولت در اين شرايط چارهاي جز مشارکت دادن بخش خصوصي در احداث بيمارستانها و ارتقاي خدمات اين مراکز ندارد.
متاسفانه امروز در طراحي بيمارستان کپيبرداري احساس ميشود و براي کاهش هزينهها از نقشه هاي واحد استفاده ميشود. در حالي که با توجه به تنوع اقليمي و جغرافيايي و نيازهاي متفاوت هر منطقه از کشور ما لازم است بيمارستاني که در اردبيل ساخته مي شود با بيمارستاني که در خوزستان است نقشه هاي جداگانه اي داشته باشند و به شرايط متفاوت اقليمي توجه ويژه شود. علاوه بر اين فضاهايي که در بيمارستان وجود دارد بايد جوابگوي بيمار، پزشکان، پرسنل و همراهان آنها باشد تا دغدغهاي به جز بيماري براي آنها وجود نداشته باشد و در عين حال آرامشدهنده دردهاي بيماران نيز باشد.
********
وجود شرکت هاي مشاور تجهيزات پزشکي در طراحي و تجهيز بيمارستان ها الزاميست…
مهندس طهماسبي کارشناس مسئول عالي تجهيزات پزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران و نايب رئيس هيات مديره انجمن متخصصين تجهيزات پزشکي کشور در خصوص لزوم رتبهبندي شرکتهاي مشاور تجهيز و تاريخچه آن اظهار داشت: «طرح رتبهبندي شرکتهاي تجهيزات پزشکي از حدود 10 سال پيش و براي اولين بار در يکي از کنگرههايي که از طرف وزارت بهداشت برگزار شده بود به صورت مقالهاي توسط اينجانب ارايه شد. به دنبال آن مدير کل وقت تجهيزات پزشکي، تصميم به پيگيري اين موضوع گرفت و طي حکمي پي گيري اين وظيفه به عنوان نماينده اداره کل تجهيزات پزشکي در سازمان مديريت وقت به اينجانب محول شد. با پيگيريهاي مستمر تفويض اختيار رتبه بندي شرکت هاي تجهيزات پزشکي از سازمان مديريت به وزارت بهداشت و سپس به اداره کل تجهيزات پزشکي محول شد. به دنبال آن در کميته ويژه اي در اداره کل تجهيزات پزشکي شاخصهاي مربوط به ارزيابي و رتبه بندي شرکت هاي تجهيزات پزشکي را تدوين کرديم. البته درآن زمان چون تعداد شرکتهاي مشاور تجهيز کم بود، قرار شد که اولين فاز اين طرح با رتبهبندي شرکتهاي توليدکننده و واردکننده تجهيزات پزشکي شروع شود و در مرحله بعد به سراغ شرکتهاي مشاور تجهيز برويم. لازم به توضيح است که در آن زمان سازمان مديريت و برنامه ريزي با تفويض اختيار رتبه بندي به اين شرط موافقت کرد که شرکتهاي مشاور تجهيز نيز حتما رتبهبندي شوند چرا که به دليل مشکلات پيش آمده در خصوص ساخت وساز و تجهيز بيمارستان ها نياز به رتبه بندي و سرو سامان دادن شرکتهاي مشاور تجهيز بيش از پيش احساس مي شد. متاسفانه اين امر در آن زمان اتفاق نيفتاد و تغييرات مديريتي پس از آن باعث شد که عملا طرح رتبهبندي در طول زمان به مرور کمرنگ شود که خوشبختانه جديدا خبرهاي خوبي در اين باره به گوش مي رسد. گويا اين طرح در اداره کل تجهيزات پزشکي در حال جان گرفتن است. با اين وجود متاسفانه شرکتهاي مشاور تجهيزات هنوز که هنوز است حتي داراي شناسنامه نيز نيستند. البته آئيننامه مربوط به شناسايي اين شرکت ها تدوين شده و آماده است ولي هنوز اين شرکت ها وارد فاز معرفي و شناسنامهدار شدن نشدهاند. از طرف ديگر بايد شاخصهاي رتبهبندي اين گروه از شرکتها هم تدوين، نهايي و ابلاغ شود که به نظر من با توجه به مباحث جديدي که وزارت بهداشت در خصوص نوسازي و بازسازي بيمارستانهاي کشور در جريان دارد و طرحهاي متعددي براي نوسازي به خصوص با مشارکت بخش غير دولتي در حال انجام است اميد به اجراي اين طرح بيشتر است. چرا که در هر صورت بهره بردار نهايي مراکز درماني خود وزارت بهداشت است. از سوي ديگر اگر در نظر بگيريم که يک سوم از سرمايه هاي هر مرکز درماني مربوط به تجهيزات پزشکي است که اگر خوب جانمايي نشود و امکانات و تاسيسات و سازه هاي ساختماني مناسب آن ساخته نشود تغيير آن گاهي غيرممکن ميشود، لازم است که وزارت پيگير اين موضوع باشد و به صورت قطعي به اين مقوله ورود کند.»
لزوم رعايت استانداردهاي روز بيمارستاني و تغييرات در سازه هاي بيمارستاني مطابق تکنولوژي روز بديهي است. با اين وجود هنوز در موارد زيادي از ساخت و ساز بيمارستان هاي کشور رعايت نمي شود.
مهندس طهماسبي در اين باره گفت: «فکر ميکنم ضرورت اين قضيه آنگونه که بايد براي مديران ما تعريف نشده است. در صورتي که هزينهاي که بابت مشاوره تجهيز پرداخت ميشود بسيار با صرفهتر از مبلغي است که در نهايت بايد بابت هزينههاي رفع عيوب ناشي از ساخت و ساز نامناسب پرداخت کرد. متاسفانه گروهي مايل نيستند که در بحث تجهيز و ساخت بيمارستان ها جو شفافي حاکم شده و کارشناسي دقيق در اين باره صورت پذيرد. البته جديدا وضعيت بهتر شده و هماهنگي بهتري بين وزارت بهداشت و وزارت راه و شهرسازي در حال انجام است تا از اجراي نقشههاي تيپ خارج شويم. آب و هوا و شرايط جغرافيايي در نحوه طراحي و ساخت و نيز نوع مصالح بهکار رفته در بيمارستان تأثير دارد. بنابراين نميتوان بيمارستاني را که در اهواز ساخته ميشود عينا در اردبيل ساخت، نوع بيماران و تخصصهاي هر منطقه بيمارستان متفاوتي را ميطلبد که لازم است متناسب با هر شرايط جغرافيايي و اقليمي هر منطقه بيمارستان مناسبي طراحي شود. ولي هنوز با نقطه مطلوب فاصله داريم.»
وي خاطرنشان ساخت: «هنوز در زمينه معيار ها و استانداردها کمبود وجود دارد. متاسفانه بيمارستان ساخته ميشود ولي متخصصان و پزشکاني که قرار است در آنجا کار کنند در کنار گروه معماري و ساختمان قرار نميگيرند. در حقيقت وظيفه اصلي مشاوران نيز همين است که نظرات کارشناسان فني را با نظرات پزشکان به هم نزديک کنند تا در نهايت بتوان کارايي تجهيزات را بيشتر کرد. اينگونه است که بعد از تحويل بيمارستان به وزارت بهداشت ايرادات سازه اي و معماري آن مشخص شده و احيانا باعث تخريب بخشهايي از ساختمان ميشود. حتي در مواردي کار ساخت و ساز بيمارستان به قدري طول ميکشد که عملا تکنولوژيها تغيير ميکند و سازههاي آماده شده ديگر به کار نميآيد.»
نايب رئيس هيات مديره انجمن متخصصين تجهيزات پزشکي کشور در ادامه با تاکيد بر نقش و جايگاه ويژه دفاتر تجهيزات پزشکي دانشگاه ها در قبال اين مساله گفت: «قطعا اگر در مراکز استانها دفاتر تجهيزات پزشکي قوي نداشته باشيم در کليه مراحل مربوط به تجهيزات پزشکي دچار مشکل ميشويم. از آنجايي که جايگاه تجهيزات پزشکي در چارت دانشگاهها خيلي قوي ديده نشده است لذا حضور مشاوران تجهيزات پزشکي در ساخت و ساز بيمارستانها کمرنگ است.»
در حال حاضر دفتر منابع فيزيکي و طرح هاي عمراني وزارت بهداشت که متولي نظارت بر طراحي و ساخت بيمارستان ها در وزارت بهداشت است، مرتبا جلساتي را با سازمان مجري ساختمان ها و تاسيسات دولتي و عمومي دارند که باعث شده ارتباط بهتري بين اين دو ارگان شکل بگيرد. با اين حال هنوز با نقطه مطلوب فاصله داريم. در مورد آييننامههايي که دقيقا مشخص کنند نحوه تامين منابع و طراحي و ساخت بيمارستان ها به چه صورت خواهد بود، کمبود داريم. در کميتههاي علمي همچنان پيگير مباحث مربوط با اين موضوع هستيم و در واقع کنگره ساخت بيمارستان و مديريت منابع و تجهيزات به مثابه حلقه اتصالي بين اين ارگانها عمل ميکند تا هماهنگي بيشتري در خصوص کاهش هدررفت منابع صورت گيرد. شعار کنگره ايجاد عزم ملي براي هماهنگي نهادهاي ذيربط در جهت ساخت و تجهيز بيمارستان هاي ايمن با طراحيهاي نوآورانه و هدف کنگره يکپارچه سازي و هماهنگي بين کليه دستگاه ها و نهادهاي مرتبط و فعال در حوزه ساخت بيمارستان و مديريت منابع و تجهيزات به منظور افزايش بهره وري منابع و خدمت رساني بهتر به بيماران است. در اين راستا بيانيه پاياني اولين کنگره، با هدف هم افزايي و ارتقاء سلامت و اميد به زندگي در کشور پرافتخار ايران اسلامي و همچنين بر اساس بررسي و طرح مسائل و نظرسنجي از مجريان و محققان اين حوزه، ضمن حمايت متخصصان طراحي، ساخت، تجهيز و مديريت بيمارستان ها از سياست هاي کلي نظام سلامت، طرح تحول نظام سلامت، بهبود هتلينگ بيمارستان ها و توسعه بيمارستان هاي جديد به صورت Mega Hospital، کارا و هوشمند با استفاده از مشارکت منابع غير دولتي به اين شرح زير تدوين شد:
توجه به لزوم توسعه تخت هاي بيمارستاني و جايگزيني تخت هاي فرسوده و محدوديت منابع عمومي براي ساخت تختهاي جديد، استفاده از منابع غيردولتي به صورت جدي از سوي دانشگاه هاي علوم پزشکي در قالب سياست هاي وزارتخانه مدنظر قرار گيرد.
با توجه به ناکارآمدي بيمارستان هاي کوچک، بازنگري در ماموريت بيمارستانهاي کوچک انجام شود و سياست توسعه بر مبناي ساخت بيمارستان هاي بزرگ تخصصي و فوق تخصصي Mega Hospital قرار گيرد.
لزوم مطالعه تجهيزات پزشکي مورد نياز بر اساس استانداردهاي موجود در مراحل اوليه طرح بيمارستان مدنظر کليه مسئولان قرار گرفته و وجود مشاوران تجهيز از مراحل اوليه طرح بيمارستان الزام شود.
به منظور ساماندهي تجهيز بيمارستانها و بهينه سازي مديريت تجهيزات پزشکي و استفاده نظام مند از متخصصان تجهيزات پزشکي، تشکيل سازمان نظام مهندسي پزشکي کشور به صورت جدي پيگيري شود.
رعايت معماري اسلامي، ايراني در طراحي و ساخت بيمارستان ها الزام شود.
توسعه علم و فناوري و روش هاي جديد درماني باعث تغيير نقش بيمارستان ها در مديريت بهداشت و درمان جامعه خواهد شد، لذا تغيير نگرش در طراحي و ساخت و مديريت بيمارستان ها با ديد نوآورانه و آينده نگري مورد توجه کليه مسئولان و مشاوران و پيمانکاران قرار گيرد.
حفظ و مديريت منابع موجود يکي از اولويت ها است لذا توجه به نگهداشت و مديريت منابع موجود (Facility Management)، از جمله تاسيسات، ساختمان و تجهيزات به طور علمي و يکپارچه مورد توجه کليه مسئولان وزارارتخانه ها، دانشگاههاي علوم پزشکي، روسا و مديران بيمارستانها قرار گيرد و براي اين منظور پيشنهاد ميشود درصدي از درآمد بيمارستانها به امر نگهداشت اختصاص يابد.
اجراي دقيق طرح جامع و مکانيزه مديريت نگهداشت منابع فيزيکي بيمارستانها پيگيري شود.
لزوم تدوين استاندارد سطح بندي تجهيزات پزشکي بر اساس سطح بيمارستان و نوع خدمت مورد توجه قرار گيرد.
چگونگي طراحي و ساخت بيمارستانهاي آينده به عنوان دغدغه جدي متخصصان اين حوزه مدنظر قرار گيرد و راهنماي طراحي و ساخت اين بيمارستان ها تدوين شود.
با توجه به نقش آتي بيمارستانها در مديريت بهداشت و درمان جامعه و محدوديت تخت هاي بيمارستاني لزوم اصلاح فرآيندهاي درماني مدنظر مسئولان محترم قرار گيرد به گونه اي که در سريعترين زمان ممکن خدمات درماني در اختيار بيمار قرار گيرد و مبنا، حداقل ماندگاري بيمار در بيمارستان باشد.
لزوم توسعه فرآيندهاي درماني در خارج از بيمارستان مثل منازل بيماران در بيمارستان آينده مدنظر قرار گيرد و زيرساختهاي لازم از جمله فضاي آموزش بيماران و توسعه شبکه مجازي در طراحي و ساخت بيمارستان ها لحاظ شود.
با توجه به اهميت کيفيت مصالح و تجهيزات در افزايش عمر مفيد بيمارستان و تاثير آن در اقتصادي شدن بيمارستان، تدوين فهرست بهاي ويژه براي ساخت بيمارستان ها ضرورت دارد و درخواست جدي مسئولان و متخصصان از معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رياست جمهوري تسريع در تدوين اين فهرست بها است.
رعايت استانداردهاي محيط زيست و ساخت بيمارستان هاي سبز و دوستدار محيط زيست مدنظر کليه مسئولان و متخصصان قرار گيرد.
ضمن تاکيد بر رعايت استانداردهاي بيمارستاني در طراحي و احداث فضاهاي درماني کشور، خواستار تکميل و بازنگري و به روزآوري کليه استانداردهاي طراحي، اجرا، تجهيز و بهره برداري از ساختمان هاي درماني کشور است.
استقرار و ترويج دانش و استانداردهاي مديريت انرژي در فضاهاي درماني و رعايت کليه آيين نامه هاي کشور در خصوص بهينه سازي مصرف انرژي در ساختمان هاي کشور از جمله مبحث 19 مقررات ملي ساختمان، در احداث بيمارستانهاي کشور ضروري است.
لزوم ساماندهي مديريت سليقهاي و فاقد نگاه بلند مدت در نگهداري و بهرهبرداري بيمارستان ها.
لزوم تجديد نظر اساسي در سرانه زيربنا در طراحي و ساخت بيمارستان ها و رفع محدوديت اين سرانه ها در طراحي و ساخت بيمارستان هاي کارآمد.
در نظر گرفتن فرايند انتخاب و اجرايي سازي سامانه هاي نرم افزاري و سخت افزاري مناسب فن آوري اطلاعات در بيمارستان بايد در مراحل ساخت و راه اندازي هر بيمارستان کوچک يا بزرگ به عنوان يک زيرساخت مهم مورد توجه خاص قرار گيرد.
شرکتهاي مشاور تجهيزات هنوز حتي داراي شناسنامه نيستند!
آيا فيدبکي وجود دارد که مشخص کند بيمارستانهاي ساخته شده يا در حال ساخت تا چه حد با استانداردهاي لازم مطابقت دارد؟ اين سوالي است که کمبود آمار باعث بيپاسخ ماندن آن شده است.
مهندس طهماسبي در اين باره اذعان داشت: «استانداردسازي ساختوسازهاي بيمارستاني و دارابودن برنامه مدون منطبق با استانداردهاي جهاني از اهميت ويژه اي برخوردار است. اين مشکل همچنين در حوزه نگهداشت اين سازهها به چشم ميخورد. بهطور کلي در طراحي، ساخت، نگهداشت و بهرهبرداري بيمارستانها در کشور، وزارت بهداشت بهعنوان سياست گذار بايد داراي استراتژي قابلقبول در اين عرصه باشد. يکي از مهمترين مشکلات کشور، کمبود آمار و اطلاعات دقيق در بسياري زمينه ها است. البته مطالعات پراکندهاي درخصوص طولاني شدن مدت زمان پروژه هاي ساخت بيمارستان و تخريب مجدد سازه هاي بيمارستاني به دليل عدم تطابق آن با کاربري پزشکي و نوع تجهيزات انجام شده است. با اين حال هنوز مستندات کافي در اين خصوص وجود ندارد. همين مطالعات پراکنده نيز نشان مي دهند که حدود 30 درصد فضاهاي ساختماني پس از ساخت به علت ناکارآمدي دوباره تخريب شده اند. اگر در نظر بگيريم که ساخت يک بيمارستان دويست تختخوابي به جز هزينه زمين و تجهيز، شصت ميليارد تومان هزينه داشته باشد چيزي نزديک به 20 ميليارد تومان پرت منابع خواهد داشت. حتي گاهي موارد ديده شده که سازه غير اصولي بيمارستان اجازه نميدهد که برخي تجهيزات را بتوان در آن بيمارستان مورد استفاده قرار داد. بنابراين تجهيزات نيز کارايي لازم را از دست ميدهند. اينها مواردي است که قطعا نيازمند تحقيق است ولي آنچه مسلم است، هدررفت منابع سازماني زماني که مشاور تجهيز در کنار پروژه حضور داشته باشد کاهش چشمگيري خواهد داشت. به خصوص اگر در نظر بگيريم که برنامه وزارت بهداشت در جهت ترويج بيمارستانهاي بزرگ است و از دست دادن 30 درصد از منابع چنين بيمارستاني چقدر زيانبار خواهد بود قابل تامل تر است. هزينه حضور مشاور تجهيز در کنار پروژهها در مقابل اين پرت هزينهها واقعا عددي نيست چرا که هر بيمارستاني جدا از درماني بودن بايد به عنوان يک بنگاه اقتصادي سودآور نيز باشد.»
وي خاطرنشان ساخت: «حلقه مفقوده در سازمان دهي کليه ارگان هاي دخيل در حوزه ساخت و ساز فضاهاي بيمارستاني همان سازمان نظام مهندسي پزشکي است که در واقع مهم ترين هدف تعيين شده براي انجمن متخصصين تجهيزات پزشکي کشور نيز تشکيل چنين سازماني در حوزه تجهيزات پزشکي است. در واقع يکي از اهدافي که براي سازمان نظام مهندسي پزشکي پيشبيني شده اين است که بتواند هم متخصصان تجهيزات پزشکي را قدرتمند کند و هم آموزش دهد و از سوي ديگر بر نحوه اجراي وظايف آنها نظارت کند. يکي از وظايف اين مهندسان همان نظارت بر تجهيزات پزشکي ونظام مند کردن شرکتهاي مشاور تجهيز است. قطعا يکي از بزرگترين مشکلات ما در بحث مشاوره و تجهيز با راهاندازي سازمان نظام مهندسي پزشکي مرتفع خواهد شد و اين وظيفه سازمان خواهد بود که متخصصان تجهيزات پزشکي را رتبه بندي کرده و شرکتهاي مشاور تجهيز را ارزيابي نمايد. درحال حاضر نيز ارگان ها و شخصيت هاي زيادي حمايت خود را از تشکيل سازمان نظام مهندسي پزشکي اعلام کردهاند. لذا لازم است که تعداد اعضاي انجمن متخصصين تجهيزات پزشکي کشور روز به روز بيشتر شود تا بتوانيم منسجمتر و با توان بيشتري در خصوص تشکيل سازمان نظام مهندسي پزشکي گام برداريم.»
سازمان مديريت و برنامه ريزي قرار نيست وارد جزييات ساخت و ساز شود…
مهم ترين مساله اي که در پروژه هاي ساخت و ساز بيمارستان ها و مراکز درماني بايد بدان توجه شود وجود شرکت هاي مشاور تجهيزات پزشکي در کليه مراحل ساخت و سازه هاي بيمارستاني است. متاسفانه عدم وجود کارشناس تجهيزات پزشکي در طرحهاي ساختماني بيمارستان ها باعث ساخت و ساز هاي غير اصولي و گاهي تخريب دوباره بسياري از اجزاي ساختمان هاي مراکز درماني شده است. حال بايد ديد چگونه ميتوان بين ارگان هاي دخيل در حوزه ساخت بيمارستان ها از قانون گزار يعني سازمان مديريت و برنامهريزي گرفته تا مجري طرح، يعني وزارت راه مسکن و شهرسازي و در نهايت وزارت بهداشت که طرح را تحويل مي گيرد هماهنگي برقرار کرد تا طرح هاي عمراني مراکز درماني، با حضور مشاوران تجهيزات پزشکي در کليه مراحل آن انجام پذيرد.
حسيني معاون عمراني دفتر امور اجتماعي سازمان مديريت و برنامهريزي در گفتگو با ماهنامه مهندسي پزشکي در خصوص وظيفه اين سازمان در قبال ساخت و ساز بيمارستانها و مراکز درماني اظهارداشت: «نقش سازمان در ساخت و تجهيز فضاهاي بيمارستاني در 2 بخش خلاصه ميشود. بخش اول مربوط به رتبهبندي و تشخيص صلاحيت شرکتها ي مشاور مربوط به طراحي بيمارستان و وظيفه دوم تامين اعتبار ساخت بيمارستانها است. اين يک وظيفه دو جانبه با وزارت بهداشت است، در حقيقت براي اينکه بيمارستاني ايجاد شود بايد مکان و ظرفيت آن از قبل تعريف و مشخص شود. اين امر براساس نظام سطح بندي خدمات درمان بستري کشور تعيين مي شود. اين نظام سطح بندي برمبناي شاخص هاي متعددي نظير جمعيت، فاصله، نوع بيمار دهي و….. توسط وزارت بهداشت و براي دوره هاي پنج ساله تدوين و تهيه مي شود.» وي افزود: «وقتي تقاضايي براي ساخت بيمارستان ارايه ميشود بايد بر اساس نظام سطحبندي باشد و در صورت تصويب طرح در کميسيون ماده215 قانون برنامه پنجم توسعه و پيشبيني اعتبار، اين طرح وارد لايحه بودجه شده و پس از تصويب بودجه توسط مجلس شوراي اسلامي طرح جنبه اجرايي پيدا خواهد کرد. اين شکل کلي پيدايش يک طرح است. در حقيقت وظيفه سازمان در درجه اول رتبه بندي مشاوران و بعد ايجاد طرحهاي جديد با هماهنگي وزارت بهداشت است.»
معاون عمراني دفتر امور اجتماعي سازمان مديريت و برنامهريزي در خصوص نحوه تعامل سازمان متبوعش با وزارت بهداشت اظهارداشت: «اينکه بيمارستانها بر اساس نيازهاي واقعي طراحي شوند امري روشن و بديهي است. اين مستلزم آن است که اين نيازها به طور دقيق توسط وزارت بهداشت تعريف شده و درخواست ايجاد بيمارستان برمبناي کار کارشناسي باشد. درحال حاضر اکثر کشورها امروز به اين نتيجه رسيده اند که بيمارستانهاي کوچک، غيراقتصادي و فاقد کارآمدي موثرند و به سمت ايجاد مگا هاسپيتال هستندند ولي در کشور ما تا رسيدن به سمت مگا هاسپيتال ها فاصله زيادي مانده است.»
وي افزود: «يکي از مسايل مهم در طراحي بيمارستان قرارگرفتن کارشناس مهندسي پزشکي در کنار معمار طراح بيمارستان است. معماري که بيمارستان را طراحي ميکند بايد بر اساس کارکرد و چيدمان تجهيزات پزشکي طرح را تهيه کند. تمامي مهندسان مشاور مدعي اين هستند که در تيم خود داراي کارشناسان تجهيزات پزشکي اند ولي واقعيت اين است که پس از تکميل ساخت بيمارستان و زمان شروع تجهيز آن، دانشگاه هاي علوم پزشکي با مشکلات زيادي مواجه مي شوند. البته ظاهر قضيه اين است که وقتي ما به آييننامهها مراجعه ميکنيم تمام اين الزامات در آييننامهها واستانداردها ذکر شده است و مشاوران بايد از آن تبعيت کنند. وظيفه وزارت بهداشت بررسي و تصويب طرح هاي بيمارستاني است. دراين بررسي ها علاوه بر کنترل طراحي درست بخش ها و ارتباط فيزيکي بين بخشها مي بايست منطبق بودن تک تک فضاها متناسب باتجهيزات پزشکي و غيرپزشکي چک شوند. با فرض درست بودن طراحي بيمارستان وارد مرحله بعدي يعني مرحله ساخت مي شود و اصولا بايد يک مشاور تجهيزات پزشکي در کنار معمار و طراح وجود داشته باشد. با اين حال متاسفانه ديده ميشود بيمارستان هايي که طرح آن توسط وزارت بهداشت تاييد و اجرا شده ولي به دليل طولاني شدن زمان ساخت به دليل مسايل اجرايي و محدوديت منابع، گاهي کارکرد بيمارستان با تکنولوژيهاي جديد و به روز شده ديگر هماهنگي نداشته و تجهيز بيمارستان را با مشکل مواجه مي کند. ما بايد تغييراتي در ساخت و ساز بيمارستان صورت دهيم و به سمت طراح هايي که انعطاف پذير باشند برويم و باتغييرات زيادي که درحوزه تجهيزات پزشکي به وجود مي آيد بيشتر هماهنگ شويم. يکي از راهکار هاي موثر اين است که مشاوران تجهيزات پزشکي از ابتداي طراحي تا زمان تکميل بيمارستان در کنار معماران طراح حضور داشته باشند. اعمال اين گونه نظارت ها بعهده وزارت بهداشت است چرا که سازمان مديريت و برنامه ريزي قرار نيست وارد جزييات شود. وظيفه سازمان، تامين اعتبار مورد نياز ساخت بيمارستان، کنترل پيشرفت فيزيکي و انطباق آن با پيشرفت ريالي، کنترل رعايت بخشنامهها و ضوابط ابلاغي سازمان به خصوص بخشنامه سرانه بيمارستان ها و يا اينکه تعداد تختهاي در دست اجرا با تعداد تخت هاي مصوب قانون مطابقت دارد يا نه؟ مسايل مربوط تجهيزات پزشکي و اعمال جزئيات آن در طرح ها بر عهده وزارت بهداشت است. البته وزارت راه و شهرسازي نيز که در حقيقت مجري طرح هاي بيمارستاني است وظيفه دارد اين موضوع را چک کند هر چند که در نهايت اين خود وزارت بهداشت است که موظف است اين موضوع را بررسي کند.»
حسيني دربخش ديگري از صحبتهاي خود اظهارداشت: «سازمان از سال 83 براي هر دانشگاه يک رديف بهبود استاندارد تجهيزات بيمارستان ها در نظر گرفت است. اين امر باعث شد که دانشگاه ها در بحث تجهيزات پزشکي خودشان را توانمند کنند. در اصل هدف اين است که دانشگاه ها قبل از اينکه وارد بحث خريد تجهيزات شوند بيمارستان هاي جديد خود را با استفاده از مشاوران تجهيزات بيمارستاني و يا کارشناسان تجهيزات پزشکي بررسي و نحوه چيدمان تجهيزات را بازنگري کرده و خريدهايشان را با نظر مشاوران انجام دهند. يعني هم از لحاظ چيدمان تجهيزات در بيمارستان و هم از لحاظ نوع تجهيزاتي که براي مراکز خريداري ميشود بايد از نظرات مشاوران تجهيزات پزشکي استفاده شود. يعني اينگونه نيست که کارشناسان تجهيزات پزشکي و يا مشاوران تجهيزات پزشکي فقط در بحث طراحي دخالت کنند بلکه بايد حتي بر نحوه خريدهاي تجهيزاتي مراکز هم نظارت داشته باشند. چرا که بازار تجهيزات پزشکي به قدري ناسالم است که اين نياز شديدا احساس ميشود. البته اداره تجهيزات پزشکي وزارت بهداشت در اين خصوص به دانشگاه هاي علوم پزشکي خدمات ارائه مي کند و در شناسايي شرکتهاي معتبر جهت خريد تجهيزات پزشکي به مراکز درماني کمک ميکند. با اين حال جايگاه مشاوران تجهيز مقوله ديگري است که بايد به آن پرداخته شود.»
ساخت و سازهاي غيراصولي در ساختمان بيمارستان ها و مراکز گاهي باعث تخريب و پرت هزينهها ميشود. از نظر مهندس حسيني با نظارت وزارت بهداشت بر روند ساخت و ساز نبايد چنين اتفاقي بيافتد و اگر هم چنين ميشود گاهي به اين دليل است از مرحله طراحي تا اجراي طرح زمان زيادي صرف ميشود و ساخت و سازها ديگر با تکنولوژيهاي روز مطابقت ندارد و دانشگاهها ناچار به تخريب هستند. با اين حال اين وظيفه دستگاه اجرايي است که بايد نظارت کند تا ببيند چند درصد هزينهها به هدر رفته است و آيا منابع درست مصرف شده است يا نه؟ و اينکه از مشاوران بخواهد تا طراحي را اصولي و بر اساس کاربري بسازند و به هيچ عنوان وظيفه وزارت برنامه و بودجه نيست. با اين حال اگر نياز به قوانين و ضوابطي در اين زمينه باشد سازمان اين آمادگي را دارد که آنها را تصويب و اعلام کند.
بيمارستان محل ارائه خدمت در شرايط بحراني است بنابراين بايد به فکر پرسنل، تجهيزات پزشکي و فضاي بيمارستاني مناسب باشيم تا در شرايط بحراني هم اين بيمارستانها بتوانند به مردم خدمات ارائه دهند.
نظام سلامت در دنيا هزينه هاي هنگفتي را بردوش دولت ها قرار مي دهد و کشور ما نيز از اين قاعده مستثني نيست و شايد بتوان اعلام کرد که دولت کنوني رتبه اول در پرداخت هزينه ها را از آن خود کرده است. اما علاوه بر صرف هزينه ها دولت بايد سعي کند خدماتي شايسته و بايسته و در خور ملت ارايه دهد که براي انجام آن با کمبود منابع مواجه مي شود. اين دغدغه اي است که دولت با آن مواجه است. امسال دولت وظايف بسيار سنگيني در حوزه سلامت دارد که در اصل 29 قانون اساسي به آنها اشاره شده و اين در حالي است که امکانات مالي دولت براي انجام اين وظايف کافي نيست.
مشکل اصلي، عدم نظارت وزارت بهداشت بر پروژه هاي بيمارستاني است
راناطب در سال 1379 وبا هدف مشاوره تجهيز تاسيس شد. شايد بتوان گفت عملا يک حادثه اعضاي شرکت رانا طب را به سمت مشاوره و تجهيز مراکز بيمارستاني کشاند. پروژه بيمارستاني در شهرک غرب شروع اين کار را رقم زد و تيم رانا طب را به اين سمت برد که در اين زمينه به صورت حرفهاي فعاليت کند. مهندس موحدي مدير عامل راناطب در گفتگو با ماهنامه در اين خصوص اظهارداشت: «اصولا در ابتداي کار اطلاعات چنداني در دسترس نبود. با اطلاعاتي که در آن سال جمع آوري شد، دريافتيم که در سال 1352 مجموعهاي از خارج کشور به ايران آمده بودند و با يک مجموعه مشاوران ايراني فعاليتهايي انجام داده بودند و جزواتي نيز منتشر شده بود که اطلاعاتي لازم در اين زمينه فعاليت بود، ولي کافي نبود. حتي يکي از مشاوران بيمارستان ساز در بخش خصوصي نيز جزواتي براي خود جمع آوري کرده بود. کاري که ما در ابتدا انجام داديم اين بود که از طريق اينترنت و ارتباط برقرار کردن با چند انجمن مرتبط در خارج از کشور توانستيم اطلاعاتي را به دست بياوريم. در اين راستا در سال 81 و 82 با دفتر منابع فيزيکي وزارت بهداشت قراردادي را به امضا رسانديم و طي آن بحث استانداردسازي ساخت وساز مراکز درماني را باتوجه به الگوي چيدمان تجهيزات پزشکي ارائه داديم. متاسفانه با تغييراتي که در مجموعه دولت و به تبع آن وزارت بهداشت انجام گرفت، پروژه مذکور با همه تلاش هايي که براي انجامش گرفته شده بود، ابتر ماند. خوشبختانه ما تنها شرکتي نبوديم که فعاليت در اين حوزه را آغاز کرديم. از همان دوره شرکت هاي ديگري نيز در همين حوزه شروع به فعاليت کردند و دايره فعاليتها واطلاعات گستردهتر شد.
در سال هاي 1383و 1384 در سازمان برنامه و بودجه، فعاليت هايي انجام شد و جزواتي به چاپ رسيد.
در چند سال اخير نيز تحت نطارت منابع فيزيکي وزارت بهداشت فعاليتهايي را در اين زمينه انجام شده و استانداردهايي براي طراحي و ساخت و تجهيز مراکز درماني به صورت کتاب هايي تدوين شده است. بااين حال هنوزاين استانداردها به صورت سازماني و گستره در ساخت و ساز بيمارستان ها همه گير نشده است. چرا که اگر قرار باشد اين اتفاق بيفتد بايد چند سازمان با هم دست به دست دهند و باهمديگر تعامل نزديک داشته باشند.»
موحدي ادامه داد: «البته در حدود 2 سال قبل اداره کل تجهيزات تعدادي از مشاوران بخش دولتي، خصوصي و کارشناسان بخش دانشگاهي را گرد هم جمع کرد تا ضوابط مربوط به انتخاب مشاوران تجهيز را تهيه و تدوين کنند. جلساتي نيز در اين رابطه تشکيل شد و آييننامهاي تدوين و مصوب شد. هم اکنون نيز اين آييننامه در دفتر تجهيزات وزارت بهداشت موجود است. در شروع جلسات اعلام شد که اگر قرار است اين آييننامه به نتيجه قطعي برسد و عملياتي گردد، لازم است که دستگاههاي ديگري از جمله دفتر منابع فيزيکي وزارت بهداشت نيز همکاري کنند و اتفاقا قولهاي مساعدي نيز از سوي مديريت وقت دفتر تجهيزات وزارت بهداشت داده شد. ولي متاسفانه با تغيير متوالي مديريتها و با وجود تصويب آيين نامه، پروژه عملا مسکوت ماند و عملياتي نشد.»
موحدي در ادامه اين گفتگو در خصوص پيامدهاي ساخت و سازهاي غير استاندارد مراکز درماني اظهارداشت: «متاسفانه عدم تطابق کامل کاربري بيمارستان ها، تجهيزات پزشکي مورد استفاده با نحوه طراحي وساخت باعث ضرر و زيانهاي هنگفتي در اين حوزه ميشود. در کنگره تخصصي ساخت بيمارستان و مديريت منابع و تجهيزات (Hospital Build & Facility Management) 30 و 31 شهريور 93 ،عنوان شد که حدود 25 تا 35 درصد ازهزينه ساخت و ساز مراکز درماني شامل پرت هزينه و تخريب و ساخت و ساز دوباره است (اين رقم در کشورهاي پيشرقته زير 5% است). چرا که مشاوران ساخت و ساز آنچنان که بايد به تجهيزات پزشکي و به روز بودن آن توجهي نميکنند و متاسفانه زماني که مرحله تجهيزمرکز فرا ميرسد آنجاست که ناچار ميشويم يک سري تغييرات و خرابيها و ساخت وسازهاي جديد را اعمال کنيم. البته اين موضوع در قطعنامه پاياني کنگره هم ذکر شد که از اين به بعد در پروژههاي ساخت بيمارستاني حتما مشاوران تجهيزاتي حضور داشته باشند و نظر يک کارشناس تجهيزات پزشکي حتما دخيل باشد ولي متاسفانه با توجه به اينکه چند سازمان و وزارتخانه بايد در اين خصوص دست به دست هم بدهند اين موردعملي نمي شود. حال بايد ديد انجمن متخصصان تجهيزات پزشکي تا چه حد در گردآوردن دستگاههاي مختلف بر سر يک ميز قدرت خواهد داشت. همانگونه که در ساير مجموعهها از جمله مهندسان برق يا ساختمان، اين حق امضا براي مهندسان هر رشته وجود دارد انجمن و سازمان نظام مهندسي پزشکي نيز در صورت اقتدار ميتواند اين مورد را براي مهندسان پزشکي اجرا کند.»
وي مشکل اصلي را عدم نظارت مناسب وزارت بهداشت بر پروژه هاي بيمارستاني عنوان کرد و خاطرنشان ساخت: «اکثر ساخت و سازهاي مراکز درماني در زيرمجموعههاي وزارت راه و مسکن و شهرسازي انجام ميشود و نظارت وزارت بهداشت بيشتر در مرحله تصويب نقشهها است. زماني که بيمارستان به دانشگاه تحويل داده ميشود و دانشگاه شروع به تجهيز ميکند تازه مشکلات آغاز ميشود. چرا که عملا کارفرما که وزارت راه و مسکن و شهرسازي است وهمچنين پيمانکار و مشاور هم ديگر وجود ندارند و دانشگاه ناچار ميشود که از بودجه تجهيزات ساخت و ساز جديد و تخريبها را انجام دهد و وضعيت نامطلوب را تا حدي بهينهسازي کند. بديهي است که اين تخريب و نوسازي نيز نميتواند به نحوه مطلوب انجام شود چرا که بودجهاي که دانشگاه در اختيار دارد بسيار محدود است. لذا دانشگاه ناچار است از بودجه تجهيزات کم کند. جالب است بدانيد که ما مواردي را در پروژهها ديدهايم که حتي مسئولان دانشگاه را به پروژه بيمارستاني راه نميدادند. روشن است که تا زماني که وضعيت ساخت و سازها چنين باشد خروجي نميتواند مطلوب باشد.»
دیدگاه ها