همیشه عوارض ناشی از جراحی‌ها یکی از دغدغه‌های جراحان بوده است. از بخشی از این عوارض به‌ویژه موارد وابسته به سیستم عصبی می‌توان پیشگیری کرد. با پیشرفت جراحی و تکنولوژی پزشکی، به‌مرور سیستم و وسایلی برای پیشگیری از عوارض جراحی وارد کار شدند که نورومانیتورینگ عصبی حین عمل جراحی از جمله ابزارهایی است که به‌ویژه در جراحی‌های اعصاب از آن استفاده می‌شود. نورومانیتورینگ حین عمل جراحی که از حدود ۱۵ سال پیش وارد ایران شده، با استفاده از مجموعه‌ای از پایشگرهای الکتروفیزیولوژی و بالینی، پتانسیل‌های مختلف الکتروفیزیولوژیک و… بیمار را در حین جراحی بر روی مغز، نخاع و سایر مناطق و ارگان‌های حیانی بدن ثبت می‌کند. با استفاده از این ابزار، عوارض جراحی‌ها، هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و همچنین مشکلات قانونی کمتر و رضایت بیماران بیشتر شد. باتوجه‌به اهمیت این علم جدید و به‌روز دنیا، دومین سمپوزیوم بین‌المللی نورومانیتورینگ در جراحی‌های مغز، اعصاب و ستون فقرات، چهارم اسفند با همکاری دانشگاه شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین و شرکت مایا طب آراد برگزار شد.
افزایش ارتباط با دانشگاه‌های خارجی با هدف کسب اطلاعات به‌روز و ارتقاء کیفیت جراحی‌ها
دکتر سهراب سلیمی، فلوشیپ بیهوشی جراحی مغز و اعصاب و دبیر سمپوزیوم بین‌المللی نورومانیتورینگ در جراحی‌های مغز، اعصاب و ستون فقرات با اشاره به برگزاری نخستین دوره این سمپوزیوم در سال 1398، گفت: «ابتدا بنا بر برگزاری سالیانه سمپوزیوم باتوجه‌به اهمیت مقوله پایش و مانیتورینگ عصبی حین جراحی اعصاب بود، اما شیوع کرونا آن را به وقفه انداخت تا امروز که دومین سمپوزیوم را برگزار کردیم.»
وی با بیان اینکه در این دوره از کنگره سعی بر اطلاع‌رسانی درباره تکنیک‌های جدید و موارد به‌روز این حوزه دارند، افزود: «تلاش در جذب بیشتر شرکت‌کنندگان و همچنین مقالات علمی بین‌المللی و افزایش ارتباط با دانشگاه‌ها و انجمن‌های خارجی داریم تا دسترسی بهتر، مداوم و بیشتری به اطلاعات به‌روز داشته باشیم تا کیفیت جراحی‌ها ارتقاء یابد.»
سلیمی همچنین با اشاره به سخنرانی اساتید برجسته دانشگاهی از دانشگاه‌های مختلف در این دوره از سمپوزیوم، تصریح کرد: «بنا بود در این دوره سه مهمان خارجی نیز سخنرانی داشته باشند، اما به‌دلیل حمله سایبری به فرودگاه فرانکفورت فقط دکتر مازیار (مارتین) مرتضوی موفق به حضور در مراسم شد.»
دبیر سمپوزیوم بین‌المللی نورومانیتورینگ در جراحی‌های مغز، اعصاب و ستون فقرات درباره محورهای مورد بحث در این سمپوزیوم نیز توضیح داد: «پایش عصبی یا نورومانیتورینگ در ضایعات فوق چادرینه‌ای (Supratentorial)، جراحی مغز در روش بیدار و مشکلات ناشی از آن و جراحی در ستون فقرات و کاربرد نورومانتیورینگ در این جراحی‌ها، سه محور اصلی مورد بحث در پنل‌ها هستند.»
ایران جایگاه بسیار خوبی در زمینه نورومانیتورینگ در عمل‌های جراحی دارد
سلیمی همچنین درباره وضعیت کلی ایران و جایگاهی که در زمینه نورومانیتورینگ دارد، اظهار داشت: «نورومانیتورینگ با فاصله‌ای حدود پنج ساله از دنیا وارد ایران شد؛ اوایل ورود این علم به ایران، کاربرد و نتایج آن در جراحی‌ها به‌درستی روشن نبود، اما به‌مرور جراحان به‌سمت استفاده از این تکنیک رفتند.»
وی که بر این باور است هم‌اکنون ایران جایگاه بسیار خوبی در زمینه نورومانیتورینگ در عمل‌های جراحی دارد، گفت: «تقریبا تمام عمل‌های جراحی که نیاز به نورومانتیورینگ داشته باشند با نظر جراح به این شیوه انجام می‌شوند؛ این پتانسیل نیز وجود دارد که با گذر زمان و با تکیه بر دانش مدون‌تر و به‌روزتر، جراحی‌های بی‌خطرتری را انجام داد.»
سلیمی درباره وضعیت ایران در برخورداری از ابزار جراحی نورومانیتورینگ نیز اظهار داشت: «شاید به‌طورکلی از نظر تعداد ابزار جراحی نورومانیتورینگ با کمبود روبه‌رو باشیم، اما در مجموع مشکل خاصی وجود ندارد و تقریبا تمامی جراحی‌هایی که جراح بر اساس ضرورت پزشکی درخواست نورومانیتورینگ می‌دهد به اجرای آن کمک می‌شود.»
لزوم تغییر دیدگاه مسئولان نسبت به نورومانیتورینگ در عمل‌های جراحی
دکتر مسیح صبوری، استاد جراحی مغز و اعصاب و یکی از گردانندگان پنل‌های سمپوزیوم نیز با بیان اینکه وجود نوروفیزیولوژی و مانیتورینگ حکم یک کمک جراح قوی را در بهبود کیفیت عمل‌ها و اقدامات درمانی دارد، گفت: «امیدوارم با برگزاری این سمپوزیوم‌ها، استفاده از امکانات نورومانیتورینگ فرهنگ‌سازی شود؛ چراکه متاسفانه هم‌اکنون برخی از مسئولان دیدی لوکس و فانتزی به این روش دارند.»
وی با تاکید بر اینکه باید دیدگاه مسئولان نسبت به نورومانیتورینگ در عمل‌های جراحی درست شود، افزود: «زیرا این روش به بهبود کیفیت اقدامات درمانی می‌انجامد؛ بنابراین آشنایی با این روش‌ها، بررسی چالش‌ها و فرهنگ‌سازی آن‌ها به پیشرفت روزافزون این علم در ایران کمک می‌کند.»
به باور صبوری، آشنایی دانشجویان و دستیاران با روش‌های Intraoperative Monitoring بی‌شک به پیشرفت این علم و بهبود وضعیت کمک می‌کند.
جراحی تومور مغزی در حالتی که بیمار بهوش است
دکتر مازیار مرتضوی، جراح مغز و اعصاب و فوق تخصص قاعده جمجمه و عروق مغز نیز که از آمریکا برای سخنرانی در این سمپوزیوم شرکت کرده بود، گفت: «نورومانیتورینگ روشی برای کنترل سیگنال‌هایی است که بین مغز و اعصاب محیطی حرکت می‌کنند.»
وی با بیان اینکه نقطه شروع سیگنال‌های حرکتی مغز است، افزود: «سیگنال‌های حرکتی از میان ساقه مغز یعنی بصل النخاع حرکت می‌کنند و به اعصاب محیطی در صورت و یکسری دیگر به اعصاب محیطی دست و پا منتقل می‌شوند؛ اما سیگنال‌های حسی برعکس سیگنال‌های حرکتی عمل و از دست و پا حس را به مغز منتقل می‌کنند.»
مرتضوی با اشاره به اینکه یکسری از سیگنال‌ها هم سیگنال‌های داخل مغز است که حرکت داخل ساقه نخاع را کنترل می‌کنند، توضیح داد: «در این حوزه، سیگنال‌های گوش را خیلی کنترل می‌کنیم زیرا مقدار ارتباطات بین عصبی که به گوش می‌رود و بصل النخاع زیاد است؛ بنابراین برای چک کردن عملکرد بصل النخاع از این سیگنال‌ها استفاده می‌کنیم.»
بنابر توضیح وی، یکسری هم کنترل تک‌تک اعصاب است به‌خصوص اعصابی که مستقیم از مغز خارج می‌شوند و بیشتر آن‌ها به صورت و برخی به گردن و برخی دیگر به امعاء و احشاء ختم می‌شوند که اعصاب چشم یا اعصاب واگوس از جمله آن‌هاست.
این جراح مغز و اعصاب و فوق تخصص قاعده جمجمه و عروق مغز، در توضیح دلیل اهمیت این اعصاب گفت: «در علم مدرن جراحی مغز و اعصاب چون بیمار معمولا هوش ندارد می‌خواهیم در هنگام خواب تا جایی که می‌توانیم کنترل روی عملکرد مغز داشته باشیم؛ بنابراین سیگنال‌ها را چک می‌کنیم.»
وی در تکمیل توضیح خود اضافه کرد: «برای نمونه یک تومور در قاعده جمجه دارید و بیمار بیهوش با صورت رو به پایین خوابیده است؛ برای دانستن اینکه مغز در حال حرکت چگونه است، در میان جراحی، این اعصاب را تک به تک چک می‌کنیم و برای بررسی حرکت عصبی که مثلا در وسط تومور قرار دارد، می‌توان مقدار کمی به آن جریان برق داد.»
جراحی مغز و اعصاب به روش نورومانیتورینگ هیچ ضرری به مغز نمی‌زند
مرتضوی با اظهار اینکه در سیر تکاملی این علم، به‌مرور به این نتیجه رسیده‌ایم که می‌توان بیمار را به هوش نگاه داشت و ابتدا برخی از نقاط مغز را بررسی و سپس اقدام به انجام عمل و برداشتن تومور کرد، توضیح داد: «به این روش، جراحی مغز به‌هوش گفته می‌شود زیرا اعصاب دردی فقط در لایه‌های روی مغز و پوست وجود دارند؛ بنابراین برخی از این اعصاب را کاملا بلاک و سپس جمجمه بیمار به‌هوش را باز می‌کنیم.»
وی ادامه داد: «پس از باز کردن جمجمه ابتدا نقاط مهم از جمله قسمت‌هایی که حرکت، تکلم و… را کنترل می‌کنند را شناسایی کرده و سپس تومور را خارج می‌کنیم.»
این جراح مغز و اعصاب و فوق تخصص قاعده جمجمه و عروق مغز، با بیان اینکه علم جدید امکان یافتن یکسری از عملکردهای دیگر مغز را فراهم می‌کند، گفت: «عینک‌هایی تولید شده‌اند که با نشان دادن عکس‌هایی شامل حالت‌های خنده، خشم و غم به بیماران، امکان یافتن قسمت‌های مربوط به احساسات در مغز را هم ایجاد کرده است؛ حتی دستگاه‌هایی تولید شده‌اند که با گذاشتن روی چشم بیمار می‌توان سیگنال‌های چشمی را نیز کنترل کرد.»
مرتضوی با اشاره به سابقه ۲۰ ساله علم نورومانیتورینگ در دنیا و گسترش روزافزون آن، اظهار داشت: «این علم در ایالات متحده آمریکا استاندارد اجرا می‌شود؛ مثلا برای جراحی مغز و اعصاب اگر یکی برای تومورهای بالای مغز (Supratentorial) که مثلا گروه‌های Glioma (سرطان‌ها) را شامل می‌شود که اگر در نقطه‌ای باشند که به آن Eloquent Brain می‌گویند، چنانچه بیمار در طول عمل تحمل روحی بیدار ماندن را داشته باشد، جراحی به‌صورت Awake Craniotomy انجام می‌شود.»
وی با بیان اینکه به چند دلیل با این روش حال بیمار پس از عمل بسیار بهتر است، تصریح کرد: «با این روش در طول عمل هیچ ضرری به مغز وارد نمی‌شود و چون لوله‌ای در گلوی بیمار نیست ریسک‌های تنفسی کمتر می‌شود؛ همچنین تعداد روزهای بستری بیمار در بیمارستان کاهش می‌یابد.»
به‌دلایل مالی، نورومانیتورینگ حین جراحی در ایران گاهی مواقع انجام می‌شود
مرتضوی نوع دیگر را Simulation of cranial nerves در جراحی‌های کمپلکس قاعده جمجمه بیان کرد و گفت: «فعلا برای قاعده جمجمه جراحی را به روش بیدار انجام نمی‌دهیم؛ زیرا برخی از پوزیشن‌ها به‌گونه‌ای است که بیمار باید صورتش پایین باشد و امکان خوابیدن وی به این حالت به‌مدت هشت ساعت وجود ندارد.»
وی این توضیح را اضافه کرد: «بنابراین برای Simulation of cranial nerves، اعصاب را تک به تک انجام می‌دهیم که ۱۲ جفت هستند و بعد به بررسی موردی نقطه‌ای می‌پردازیم که از داخل مغز و ساقه مغز خارج می‌شود تا از آن یک عصب بیرون بیاید.»
این جراح مغز و اعصاب درباره جراحی‌های ستون فقرات نخاع نیز توضیح داد: «در ایالات متحده این مورد نیز استاندارد است یعنی قبل از برداشتن تومور از بیماری به‌هوش، نقطه مربوط به تکلم و حرکت را مپینگ کرده و بر اساس آن حرکت می‌کنیم؛ اگر بیمار بیهوش باشد نیز سیگنال‌های حرکتی، حسی و EEG را برای کنترل حرکت مغز بررسی و برای نخاع و گردن نیز دوباره سگینال‌های حرکتی، حسی و EMG را کنترل می‌کنیم.»
مرتضوی درباره وضعیت نورومانیتورینگ در جراحی‌های مغز و اعصاب در ایران نیز اظهار داشت: «این روش در ایران به‌صورت استاندارد انجام نمی‌شود و فقط در برخی از موارد آن را انجام می‌دهند؛ مثلا برای تومورها از این روش استفاده می‌شود، اما مثلا برای دیسک آن را به‌کار نمی‌برند.»
وی پیش‌بینی کرد که انجام استاندارد این روش و جا افتادن آن در ایران چند سالی طول بکشد، تصریح کرد: «متاسفانه به‌دلایل مالی این روش به‌طور کامل انجام نمی‌شود؛ زیرا بیماران توان پرداخت پول اضافه را ندارند یا آنکه بیمه‌ها این روش درمانی را پوشش نمی‌دهند؛ وگرنه از نظر توانمندی علمی این دانش در ایران وجود دارد و دستگاه‌های مورد نیاز نیز موجود است.»
استفاده کم جراحان از تجهیزات نورومانیتورینگ در ایران به‌دلیل هزینه‌های آن
دکتر محمدعلی عطاری، استاد گروه بیهوشی اعصاب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان است؛ وی که برای نخستین‌بار در ایران شروع به تربیت فلوشیپ Neuroanesthesia (بی‌حسی عصبی) کرده است، بر وابستگی شدید فلوشیپ بیهوشی مغز و اعصاب به علم روز دنیا و همچنین تجهیزات پزشکی مرتبط تاکید دارد.
به‌گفته وی، استفاده جراحان از تجهیزات مربوط به نوروفیزیولوژیک و نورومانیتورینگ در ایران به‌دلیل هزینه‌های آن و همچنین پیگیری نشدن عواقب و عوارض ناشی از هرگونه آسیب به بیمار حین عمل، مقداری کم است.
عطاری با یادآوری اینکه زمانی اصلا نورومانیتورینگ در ایران مطرح نبود و انجام نمی‌شد، گفت: «از ۲۰ سال پیش که این مباحث شروع شد، این علم در ایران نیز مسیر رو به پیشرفتی را طی کرده است؛ بااین‌حال هنوز به جایگاه مطلوبی که باید، نرسیده‌ایم اما در مسیر پیشرفت حرکت می‌کنیم.»
استاد گروه بیهوشی اعصاب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در عین حال با بیان اینکه ایران در حوزه نورومانیتورینگ چندان عقب‌تر از دیگر کشورها نیست، تاکید کرد: «پزشکی ایران با کشورهای پیشرفته دنیا همچون سوئيس قابل مقایسه است؛ البته شاید با آمریکا فاصله داشته باشیم، اما با فاصله‌ای چند ساله از این کشور در حرکتیم.»
وی با تاکید بر لزوم داشتن چشم‌انداز بلندمدت در زمینه توسعه نورومانیتورینگ در ایران، اظهار امیدواری کرد: «در آینده نزدیک باتوجه‌به اینکه رشته Neuroanesthesia راه‌اندازی شده است و نیروهای جدید وارد میدان می‌شوند، شاهد توسعه این علم در ایران باشیم.»
عطاری در تکمیل توضیح خود اضافه کرد: «امیدوارم حمایت مسئولان را برای توسعه نورومانیتورینگ در ایران داشته باشیم؛ زیرا اگر بافت‌های عصبی آسیب ببینند دیگر قابل ترمیم نیستند بنابراین باید کاری کرد که هیچ فردی دچار هیچ‌گونه اختلالی در این زمینه نشود.»
با کمک شرکت‌های دانش‌بنیان می‌توان ابزارهای نورومانیتورینگ را تولید کرد
همچنین دکتر ملیسا اسماعیلی، مدیرعامل شرکت مایا طب آراد با اشاره به اینکه ابزارهایی در حوزه نورومانیتورینگ در دنیا وجود دارند که هنوز وارد ایران نشده‌اند، گفت: «امیدواریم با کمک و همراهی شرکت‌های دانش‌بنیان بتوانیم ابزارهای نورومانیتورینگ را در ایران تولید کنیم.»
وی با بیان اینکه اگر به‌جای واردات این ابزارها بتوانیم خودمان اقدام به تولید آن‌ها کنیم، در نهایت از نظر اقتصادی به نفع بیماران خواهد بود، افزود: «با تولید ابزارهای حوزه نورومانیتورینگ در کشور این قابلیت وجود دارد که تمام بیمارستان‌های ایران حتی مراکز درمانی مناطق محروم را به آن‌ها تجهیز کنیم.»
کتاب The Principles of a Successful Awake Craniotomy در سال جاری میلادی منتشر خواهد شد
دکتر احمدرضا پوررشیدی، استادیار جراحی مغز و اعصاب دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز به تدوین کتابی ۱۰ فصلی با نام The Principles of a Successful Awake Craniotomy با هدف نهادینه کردن جراحی‌های بیداری در تومورهای مغزی و پاتولوژی‌های مغزی اشاره کرد و گفت: «نه‌تنها در ایران بلکه در کل دنیا به یک اساسنامه علمی و استاندارد نیاز داریم تا بر اساس آن پیش برویم؛ باید در این راستا کتابچه، کتاب و گردهمایی‌‌هایی داشته باشیم تا بر اساس آن‌ها قواعد و پروتکل‌هایی الزامی را تعریف کرد.»
وی با اظهار اینکه هدف نهایی بهبود Outcome و Survival بیماران مبتلا به پاتولوژی‌های مختلف مغزی است، افزود: «در این راستا با انجام رایزنی‌هایی، چاپ این کتاب در ژورنال اشپرینگر پذیرفته شد؛ همچنین نویسندگان متعدد ملی و بین‌المللی از جمله دکتر ملیسا اسماعیلی و دکتر سجاد حق‌شناس در زمینه‌های تخصصی خود اقدام به تدوین فصل‌های این کتاب کرده‌اند و به‌گونه‌ای هر فصل آن را چندین نویسنده نوشته‌اند.»
پوررشیدی که سرپرستی تیم نویسندگان کتاب، ادیتوری و ارزیابی علمی این کتاب را برعهده دارد، تصریح کرد: «این کتاب به‌زودی در سال 2023 منتشر می‌شود که می‌توان بر پایه آن قدم‌های بعدی را برداشت؛ در سال‌های بعد نیز سعی بر افزایش فصل‌های کتاب و انجام ویراست‌های بیشتر داریم حتی شاید به فارسی ترجمه شود که می‌تواند پایه‌ای برای وزارتخانه برای برداشتن گام‌های بعدی باشد.»
گفتنی است مارتین مرتضوی، امیرحسین جوادی، سعید اورعی یزدانی، ملیسا اسماعیلی، سجاد حق‌شناس، بهنام صفرپور، محمد زارعی، گیو شریفی، میربهادر اطهاری، محمدعلی آرامی، سهراب سلیمی، حسن رضا محمدی، فریده نجات، احمد پوررشیدی پزشکانی بودند که در این سمپوزیوم سخنرانی داشتند؛ همچنین اعضای پنل این سمپوزیوم نیز مسیح صبوری، محمد صمدیان، علیرضا زالی، فرزاد سینا، قاسم سلطانی و شیرزاد ازهری بودند.
دیدگاه ها