دفتر سلامت خانواده و جمعيت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي: کمبود بودجه در حوزه سلامت نوزادان بيداد مي کند

نویسنده: افسانه غفاري

انجام خدمات بهداشتي و درماني زماني موثردر سلامت خواهند بود كه به صورت يكپارچه و منسجم طراحي و ارائه شوند.يك سيستم ارائه خدمات بهداشتي از اجزايي همچون  بهداشت محيط، بهداشت حرفه اي، مبارزه با بيماري هاي واگير و غير واگير، برنامه هاي سلامت خانواده و جمعيت در گروه هاي سني و گروه هاي آسيب پذير … تشكيل مي شود كه به صورت زنجيره اي استوار و با يکپارچگي و بهم پيوستگي مناسب مي تواند تاثير گذار ترين خدمت را براي برقراري سلامت در جامعه ايجاد کند. استواري و انسجام آن ها نيز علاوه بر فرايند هاي مرتبط داخلي به عوامل تاثير گذار در سلامت بيروني نيز در قالب فاكتور هاي اجتماعي موثر در سلامت ارتباط دارد.
دفتر سلامت خانواده و جمعيت جزء دفاتر حوزه معاونت بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي است. ادارات زير مجموعه اين دفتر شامل سلامت  نوزادان، کودکان و شير مادر، نوجوانان، جوانان و مدارس، ميانسالان، سالمندان، باروري سالم و مادران است که رسالت سياست گذاري مراقبت از گروه هاي سني جمعيت را به صورت فني به عهده دارند.
در اين شماره ماهنامه، ميزبان دكتر محمد حيدرزاده پزشك فوق تخصص نوزادان و عضو هيات علمي دانشگاه و رييس اداره سلامت نوزادان دفتر سلامت خانواده و جمعيت و مدارس هستيم:

لطفاً اداره سلامت نوزادان و فعاليت ها و برنامه هاي آن را معرفي کنيد.
فعاليت هاي اداره سلامت نوزادان به طور عام شامل سياست گذاري، تدوين برنامه و بسته هاي خدمتي براي ارائه دهندگان خدمت و گيرندگان خدمت است، همچنين اين اداره با مشورت صاحب نظران مجموعه اي از فعاليت هاي آموزشي و پژوهشي را در راستاي سياست گذاري و برنامه ريزي مناسب انجام داده و ماحصل مطالعات و مشورت ها را به صورت سياست ها و برنامه ها و همچنين محتواي آموزشي را تحت عنوان برنامه کلي به تمام مراکز ارائه دهنده خدمت يعني بيمارستان ها ابلاغ مي کند، به عنوان مثال برنامه نظام مراقبت از نوزادان در معرض خطر از جمله برنامه هاي اين اداره بود که پس از تدوين به کل کشور ابلاغ شد. ساير برنامه هاي اين اداره نيز عبارت است از: برنامه احيا و تثبيت  نوزاد در معرض خطر  مراقبت هاي تکاملي، مراقبت آغوشي مادر ونوزاد، مراقبت هاي تغذيه‌اي، مراقبت هاي معنوي، رواني، برنامه هاي پيگيري مراقبت شير خواران پر خطر، مراقبت هاي تخصصي نوزادان نارس و….

ضمانت اجرايي برنامه هايي که پس از تدوين به مراکز ابلاغ مي شود چيست؟ آيا اين اداره بر روند اجراي صحيح اين دستورالعمل ها در بيمارستان ها نظارت دارد؟
سياست هاي فني اين  اداره قبل از ابلاغ با طي مراحل مختلف نظير اجماع صاحبنظران، جلب نظر و مشاركت ساير ادارات فني و دفاتر مرتبط با برنامه و سياست تصويب وامر به ابلاغ و اجرا در سطح دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور و واحدهاي تابعه مي شود. بنابراين جلب مشاركت تاثير گذاران در فرايندهاي اجرايي به نحوي خود ضمانت اجرايي مي شود  ضمن اين كه بسياري از فرايند هاي خدمت به ويژه در حوزه درمان در برنامه هاي اعتباربخشي و ارزشيابي بيمارستان ها و مراكز درماني لحاظ و سنجه هاي اعتباربخشي براي آن ها تعريف وحائز امتياز مي شود، بنابراين مراكز درماني براي دريافت اعتبار چاره اي جز انجام نخواهند داشت. اداره سلامت نوزادان به عنوان تنها اداره فني در موضوع سلامت نوزادان قبل از تولد و بعد از تولد رسالت سياست گذاري را عهده دار است. با فرايندي كه گفته شد وظايف اجرايي و نظارتي در رسالت ساير دفتر و اداره حوزه سلامت است.

آيا تاکنون برآوردي از ميزان اجرايي شدن برنامه هاي تدوين شده در مراکز درماني داشته ايد؟

با توجه به اينكه بسياري از برنامه هاي سلامت نوزادان بر اساس اولويت هاي مطرح كشور و چالش ها وآسيب هايي كه منجر به افزايش مرگ ومير نوزادان مي شود در قالب بسته هاي خدمتي براي واحد ارائه خدمت تدوين مي شود يكي از اجزا اين بسته ها نظام پايش و ارزشيابي آن ها است كه به صورت تكويني در حين اجرا و پس از اجراي برنامه به بررسي اهداف اجرايي مدنظر در بسته خدمتي مي پردازد. علاوه بر اين از ساير شيوه ها نظير پيمايش هاي ملي و پايش هاي كلي برنامه هاي سلامت نوزادان نيز استفاده مي شود  كه تقريبا”، هر سه سال يک بار صورت مي گيرد. با استفاده از داده هاي كسب شده از اين بررسي ها مشكلات چالش و نياز ها مشخص و برنامه مداخله براي اصلاح وضعيت انجام مي گردد. آخرين پايش انجام شده براي برنامه ما در اواخر سال 90 انجام شد که گزارش نهايي آن در حال تدوين است. گرچه در مقايسه با گذشته ميزان مرگ و مير نوزادان كاهش داشته است اما هنوز در مقايسه با استانداردهاي بين المللي، نمي توان گفت که در زمينه کاهش مرگ و مير نوزادان در کشور جايگاه درخشاني در جهان داريم، ولي به طور کلي مي توان گفت که وضعيت کشورما از ميزان متوسط جهاني و نسبت به کشورهاي هم تراز وضعيت قابل قبولي ندارد. متاسفانه درکشور ما به نوزاد به عنوان يك انسان كوچك اهميت  كافي داده نمي شود. شايد اينگونه تصور مي شود که چون نوزاد کوچک است اهميت کمتري نيز نسبت به بزرگسالان داردوبه وي به عنوان يک انسان که لايق مراقبت هايي در حد يک انسان کامل است نگاه نمي شود متاسفانه بعضا” با اين نوع نگرش در تخصيص اعتبارات انجام هزينه ها و … نوزادان جدي گرفته نمي شود.  البته دلايل اين امر ريشه اي و خارج از حوصله ماست ولي عمدتا مي توان گفت ما در کشوري هستيم که منابع سرانه بهداشتي و سلامتي، كافي نبوده است و بودجه هاي بخش سلامت هميشه با كسري مواجه است كه تبعات اين كسري دامن نوزاد كوچك و معصوم را هم مي گيرد.

حتي با وجود اينکه ما از لحاظ علم روز پزشکي، انجام جراحي هاي پيچيده و کاهش اعزام بيمار به خارج در سطح قابل قبولي هستيم، آيا باز هم در بخش سلامت دچار ضعف هستيم؟

SAMSUNG DIGIMAX 420

درست است که در برخي عرصه ها مانند جراحي هاي پيچيده، شاهد پيشرفت هاي شاياني در کشور بوده ايم، با اين حال هنوزکه هنوز است در زمينه هايي از جمله استانداردهاي بيمارستاني، قابل مقايسه با ساير کشورها نيستيم. حتي نظام اعتباربخشي بيمارستاني ما در مقايسه با کشورهايي چون ترکيه، دوبي و کشورهاي عربي بسيار پايين است. شايد قادر باشيم جراحي قلب باز انجام دهيم، آيا در مراقبت هاي پس از عمل استانداردهاي لازم رعايت مي شود؟ آيا براي كنترل عفونت هاي بيمارستاني از زير ساخت هاي لازم برخوردار هستيم؟ آيا سيستم جمع آوري اطلاعات و داده هاي كشوري ما براي رصد وضعيت هر بيمار چه در بخش بستري و يا سرپايي پاسخگوي نياز هاي فعلي و امروز ما است ؟ البته ما طبق ضرورت ملي سعي کرده ايم تا حد امکان اعزام بيمار به خارج را کم کنيم، ولي آيا در زمينه استانداردهاي ملي هم توانسته ايم همپايه کشورهاي پيشرفته رشد کنيم؟ از سوي ديگر خوشبختانه هم اكنون وسايل و تجهيزات پزشكي پيشرفته، همپاي بسياري از کشورهاي توسعه يافته در بخش هاي مختلف ارائه خدمت وجود دارد اما  متاسفانه پرسنل ماهر و توانمندبراي استفاده و كاربرد اصولي آنها وجود ندارد، به عنوان مثال در بخش مراقبت از نوزادان ما به ازاي هر 4 تخت داراي يک پرستارهستيم. در حالي که طبق استاندارد جهاني بايد به ازاي هر تخت دو پرستار داشته باشيم، يعني 3 تا 6 پرستار کمتر از استانداردهاي بين المللي داريم. يکي از دلايل مهم کم توجهي به حوزه سلامت نوزادان، کمبود بودجه واعتبارات است. بعضا “منطق حاكم اين است كه تا زماني بيمار بزرگسال در معرض فوت وجود دارد، اولويت بودجه با بزرگسال است نه نوزادان، همين ديدگاه ها باعث شده تا شاخص هاي مرگ و مير نوزادان كه البته از شاخص هاي مهم توسعه كشور نيز است به ميزان قابل انتظار كاهش نداشته باشد. البته تاکيد مي کنم که قرار نيست خود را با کشورهايي چون ژاپن يا کشورهاي اسکانديناوي مقايسه کنيم که آمارفوت نوزادان در آن ها 1 به ازاي 1000 تولد است، ولي نکته تاسف بار اين است که آمار ما حتي در مقايسه با کشورهايي که از لحاظ اجتماعي و اقتصادي هم تراز ما هستند، نيز بالاتر است. ما حتي قادر نيستيم خودمان را هم سنگ کشورهاي عربي منطقه هم قرار دهيم و اين ها زنگ هاي خطري است كه بايد شنيده شود. كشور ما با تمام پتانسيل ها و توانمندي ها لياقت بهتر بودن در منطقه را دارد.

وضعيت کشور ما در خصوص تجهيزات مورد نياز براي سلامت نوزادان چگونه است؟
عمده تجهيزات پزشکي مورد استفاده در کشور ما وارداتي هستند. به خصوص در حيطه تجهيزات نوزادان آمار توليدات داخلي بسيار کم است وآن تعداد محدود هم گاهي داراي مشکلاتي از حيث کيفيت و رعايت استانداردهاي لازم است. طبق مطالعاتي که در سال 91 توسط اداره سلامت نوزادان انجام شد، ما متوجه شديم که برخي انکوباتورهاي توليد داخلي داراي  نواقص است، به عنوان مثال در قسمت تنظيم دماي بدن نوزاد. هدف اصلي از قرار دادن نوزاد در انکوباتور، حفظ دماي بدن نوزاد است که اين محصولات حتي در دست يابي به اين هدف اصلي و اوليه هم دچار مشکل بودند و ميزان هيپوترمي ها در نوزادان درون انکوباتور مشکل دار، بسيار بالاتر از نوزاداني بود که در انکوباتور خارجي قرار داده شده بود. در هر حال بايستي بپذيريم كه نوزاد در گذران فرصت هاي طلايي حيات خود را براي كسب سلامتي و تكامل همه جانبه است و سلامت نسل ما در گرو توجه جدي به اين زمان هاي طلايي است.

آيا بررسي اين مشکل به وزارت بهداشت واداره کل تجهيزات پزشکي مربوط نمي شود که کليه روند نظارت، ارزيابي و رعايت استاندارد هاي توليدي شرکت هاي توليد کننده را بر عهده دارد و مجوز توليد را ارائه مي دهد ؟
البته از نظر من همه دستگاه هاي موثر در صدور مجوزها  در اين امر دخيل هستند از جمله وزارت بهداشت  که همانگونه که مجوز ساخت را اعطا مي کند، بايد هشدار بدهد و به محصول فاقد استاندارد اوليه مجوز توليد ندهد. البته اين وضعيت مختص تجهيزات پزشکي نيست و ما نظير همين وضعيت را در صنايع ديگري چون خودروسازي، ساختمان سازي، سدسازي و…. شاهد هستيم و در زمينه رعايت استاندارد ها بايستي جدي تر باشيم . البته منظور اين نيست که توليد نکنيم، بلکه مهم اين است که به سمت توليد استانداردتر حرکت کنيم. بنابراين نمي توان از پزشکاني که به تجهيزات خارجي  گرايش دارند، رنجيد، چرا که آن ها هم همين نگراني را دارند و آنچه براي آن ها در اولويت اول قرار دارد، حفظ سلامت و جان بيمار است. من فکر مي کنم آنچه اهميت دارد توليد صرف نيست، بلکه مساله مهم تر رعايت استانداردها و حفظ جان انسان هاست.
البته لازم مي دانم به اين نکته هم اشاره کنم که نمي توان گفت کليه توليدات ايراني فاقد کيفيت هستند، چرا که ما در خصوص محصولاتي از جمله مانيتورينگ علائم حياتي که در داخل کشور ساخته مي شود، مسير استانداردي بسيار خوبي را طي کرده ايم ودر حال حاضر تقريبا درکل کشوراز مانيتورهاي ايراني استفاده مي شود و از مانيتور خارجي استفاده نمي شود، چرا که صنعت ساخت و توليد مانيتور ثبت علائم حياتي در ايران بسيار پيشرفته است تا جايي که به بسياري از کشورهاي منطقه و حتي اروپا صادر هم مي شود. البته من دليل اين پيشرفت و شکوفايي درخشان مانيتورسازان ايراني را علاوه بر تلاش و پشتکار خودشان عامل ديگري مي دانم وآن اين نکته است که اين گروه از توليدکنندگان، ما را در تمام مراحل توليد كالا صاحبنظران و كاربران را نيز درگير کردند و مدام نظرات فني وزارت بهداشت را  براي رسيدن به حد مطلوب استاندارد توليد جويا شدند و با عمل به توصيه هاي ما به آن حد از استاندارد و توليد مطلوب که امروز شاهد آن هستيم دست يافتند.  البته لازم به ذکر است که برندهاي جديد انکوباتور که امروز در داخل ساخته مي شود، به نظر مي رسد، بهتر از ورژن هاي قبلي باشد. با اين حال بايد مطالعات بيشتري صورت گيرد و ارتباط اين توليدکنندگان با مراکز درماني و کارشناسان وزارت بهداشت حفظ شود تا محصول با رعايت استانداردهاي لازم توليد شود.

شما در بخشي از صحبت هاي خود به واژه نوزادان در معرض خطراشاره کرديد، اين واژه به چه گروهي از نوزادان اطلاق مي شود؟
نوزادان در معرض خطر نوزاداني هستند که يا نارس به دنيا آمده اند و امکان سپردن آن ها به خانواده وجود ندارد، يا نوزاداني هستند که داراي وزن نرمال هستند، ولي در اثر زايمان دشوار و طولاني و عوارض ناشي از آن و يا ناهنجاري هاي ارثي، دچار بيماري هستند. البته ذکر اين نکته هم لازم است که ما ترجيح مي دهيم به جاي واژه بيماري مادر زادي از واژه بيماري ارثي استفاده کنيم، چرا که واژه مادرزادي بار منفي دربردارد و به نوعي مادر را مقصر جلوه مي دهد لذا بايد سعي کنيم که از اين واژه پرهيز کنيم.

در حال حاضر عمده ترين ناهنجاري هاي ارثي در نوزادان و بيشترين علل مرگ و ميرنوزادان در کشور چيست؟
اصلي ترين علت مرگ و مير نوزادان در ايران مشکلات تنفسي و نارسي است که حدود 54 الي 60 درصد مرگ و ميرها را شامل مي شود. نارسي نوزاد نيزدراين امر دخيل بوده و مشکلات تنفسي شديدي را به دنبال دارد. اين مشکل هم نيازمند دستگاه تهويه مکانيکي، مراقبت‌هاي پيشرفته حياتي واستفاده از تجهيزات و داروهاي گران قيمت است. ساير علل مرگ ومير که در درجه پايين تر از مشکلات تنفسي قرار مي گيرند، عبارتند از: ناهنجاري هاي ارثي، خفگي و عفونت.

آيا زردي نوزادان که امروزه بسيار شايع است به عفونت بيمارستاني ربط دارد؟
هر چند که عفونت مي تواند باعث زردي شود، ولي زردي که 50 درصد نوزادان تجربه مي کنند، ربطي به عفونت هاي بيمارستاني ندارد. اين مشکل معمولا در نوزادان نارس شايع تر است که آن هم به دليل ضعف کبد ناشي از نارسي است با اين حال در مواردي عفونت هم ممکن است، کارکرد کبد را مختل ‌کند.

اشاره کرديد که شايع ترين علت مرگ و مير نوزادان مشکلات تنفسي است. براي کاهش آمار مرگ و مير چه تمهيداتي لازم است و آيا تجهيزات پزشکي مورد نياز براي نيل به اين هدف در کشور به ميزان لازم وجود دارد؟
مراقبت هاي تنفسي در کشور ارتباط نزديک و تنگاتنگي با تولد نوزادان نارس دارد. تولد نوزادان نارس نيز ارتباط نزديکي با مراقبت هاي قبل از بارداري (سلامتي قبل از بارداري شامل بهداشت فردي، معنوي، رواني و شيوه زندگي)دارد، لذا الگوي مراقبتي در کشورهاي پيشرفته فقط دارا بودن تجهيزات پيشرفته و جراحان و متخصصان ماهر نيست، اين کشورها بر روي سلامتي قبل از بارداري تاکيد دارند، به عنوان مثال مسواک زدن روزانه مادران در کاهش زايمان زودرس موثر است، چرا که علت اصلي پارگي زودهنگام کيسه آب جنين در اثر عفونت است و دهان اصلي ترين مسير ورود عفونت به بدن است، لذا 54 درصد علل مرگ و مير نوزادان به مراقبت هاي قبل از بارداري و سلامت زنان مربوط است، 20 در صد علل مرگ و مير نوزادان نيز مربوط به مراقبت هاي دوران بارداري است و فقط 25 درصد باقي مانده آن به مراقبت هاي پس از تولد مربوط است. حتي مکان تولد نيز در کاهش مرگ و مير نوزادان مهم است و نوزاد نارس نبايد در مکاني دورافتاده و شهرستان فاقد امکانات لازم متولد شود و بهتر است که مادر را حتما قبل از زايمان به مراکزي که داراي تجهيزات پيشرفته هستند، انتقال داد، نه بعد از به دنيا آمدن نوزاد، چرا که جابجايي نوزاد به دليل ضعيف و حساس بودن آن ممکن است نوزاد را دچار بيماري کند، در صورتي که اگر اين جابجايي زماني صورت گيرد که نوزاد هنوز در شکم مادر است، آمار مرگ و مير به ميزان قابل توجه و چشمگيري کاهش مي يابد. با توسعه بخش هاي مراقبت ويژه نوزادان در بيمارستان هاي كشور و برنامه سطح بندي وساماندهي خدمات مراقبت مادر ونوزاد تجهيزات پزشكي مورد نياز براي كنترل مشكلات تنفسي نوزادان به نحو قابل قبولي ارتقا يافته است.

هم اکنون وضعيت بيمه درماني نوزادان نارس چگونه است؟
تقريبا تمام تجهيزات مورد نياز مراقبت هاي نوزادان و عمده خدمات اين حوزه توسط بيمه پوشش داده مي شود، هر چند سازمان هاي بيمه گر اين هزينه ها را دير به دير به بيمارستان ها پرداخت مي کنند و گاهي بيمارستان ها از خريد دارو و تجهيزات نا اميد مي شوند، ولي در کل ما پوشش بيمه اي مناسبي در اين زمينه در کشور داريم.