بخش مراقبت ويژه (Intensive care unit) كورسوي اميد براي بيماران شرايط حاد

نویسنده: مهندس سرور بهبهاني، مهندس محمد كريمي مريداني

دانشجوي دكتري مهندسي پزشكي (بيوالكتريك)، دانشگاه آزاد اسلامي واحد علوم تحقيقات

مـراقبـت‌هـاي ويـژه شـامـل كليـه مـراقبـت‌هاي حساس وابسته به زندگي بيماراست. به عبارت دقيق‌تر مي‌توان گفت كه مراقبت ويژه، مراقبت از بيماران مبتلا به بيماري‌هاي حاد مخاطره آميز حيـات، تحـت نظـرمـاهرترين پرسنل همراه با وســايـل و  امكـانـات پيشـرفتـه اسـت. امـروزه بخش‌هاي مراقبت ويژه از شكل مراقبت ويژه عـمــومـي خـارج شـده و بـه صـورت واحـدهـاي اختصاصي جهت مراقبت از بيماران مبتلا به يك اختـلال مشتـرك تبـديـل شـده‌اند، مانند ICU داخلي، ICU جراحي، ICU جراحي اعصاب، ICU جــراحــي قلـب، ICU سـوختگـي، ICU نوزادان و ICU كودكان.

تاريخچهِ تاسيس ICU به جنگ جهاني دوم برمي‌گردد. در آن زمان پزشكان به اين نتيجه رسيدند كه مجـروحـان بـدحـال بـايستـي بـه طـور مجـزا، مـداوم و دقيـق مـورد مـراقبـت قـرارگيـرنـد. بـه اين دليل در بيمارستان‌هاي خط مقدم اقدام به تأسيس بخش‌هاي مراقبت ويژه كردند و براي اين بخش‌ها پرستاراني را انتخاب كردند كه داراي مهارت كافي و تجربه زياد بودند.
با توجه به اينكه اين مراقبت‌ها نياز به صرف هزينه زياد و پرسنل بسيار ماهر دارند، از همان زمان تصميم گرفته شد كه بيماران را بر اساس نيازهاي مراقبتي به پنج گروه طبقه بندي كنند و آن دستهرا  كه داراي وضعيت خطرناك هستند در بخش مراقبت ويژه بستري كنند:
1Intensive care-: در اين گروه بيماراني قرار مي‌گيرند كه بسيار بدحال بوده و  قادر به انجام هيچگونه مراقبتي از خود نيستند و در ضمن سيستم‌هاي حياتي بدن آن‌ها مختل شده است.
خصوصيات اين بيماران عبارت است از:
الف) كليه بيماراني كه تحت اعمال جراحي بزرگ قرار داشته و متعاقب آن يك يا چند ارگان اصلي بدنشان دستخوش اختلال و تغييرات حاد شده است.
ب) بيمـارانـي كه جهت تنفس، نياز به راه هوايي مصنوعي دارند، خصوصا آن هايي كه بايستي به ونتيلاتور وصل شوند.
ج)بيماراني كه وضعيت قلب و عروق آن‌ها متعاقب وضعيت‌هاي بحراني و اورژانس مثل شوك و خونريزي شديد، مختل شده است.
د) بيماراني كه مبتلا به عفونت‌هاي شديد به خصوص سپتي سمي هستند.
ه)بيماراني كه متعاقب ضربه مغزي يا اعمال جراحي مغز، داراي وضعيتي ناپايدار هستند.
2Intermediate Care -: بيماراني در اين گروه قرار مي‌گيرند كه نياز به مراقبت‌هاي پزشكي و پرستاري زيادي دارند، ليكن وضعيت آن‌ها حاد و بحراني نيست.
3Self Care -: اين گروه از بيماران افرادي هستند كه قادر به مراقبت از خود بوده، لذا به زودي مرخص شده و به منزل مي‌روند.
4long term care -: اين بيماران افرادي هستند كه مبتلا به بيماري‌هاي مزمن بوده و قادر به مراقبت از خود نيستند، لذا به مدت طولاني بستري مي‌شوند.
5Outpatient Care -: در اين گروه بيماران سرپايي قـرار مـي‌گيـرنـد كـه بعـد از معـالجـه در درمـانگـاه‌هاي سرپايي به منزل مي‌روند.
انواع بخش‌هاي مراقبت ويژه در بيمارستان عبارتند از: مـراقبت ويژه داخلي، مراقبت‌هاي ويژه جراحي، مراقبت ويژه جراحي اعصاب و ستون فقرات، مراقبت ويژه تنفسي، مراقبت ويژه اونكولوژي، بخش مراقبت ويژه قلبي و بخش مراقبت ويژه كودكان و نوزادان .

مراقبت ويژه كودكان (Pediatric Intensive Care Unit)
اين بخش براي پذيرش و مراقبت از كودكان بيماري كــه داراي مـشـكــلات درمــانــي داخـلــي، جــراحــي بــه خصـوص تشنـج و خونريزي داخلي هستند، در نظر گرفته شده اين بخش جهت مراقبت كودكاني كه در وضعيت بحراني به سر مي‌برند تدارك ديده مي‌شود. اولويت روابط برون بخشي مراقبت ويژه، با واحد اورژانـس، بخـش‌هـاي اعمـال جـراحـي و بستـري است. در اين بخش مانند بخش مراقبت‌هاي ويژه بزرگسالان شرايط فيزيكي و وضعيت عمومي بدن بيمار مرتبا كنترل و ثبت مي‌شود. در اين بخش cardiac monitoring، pacemaker، ساكشن، اكسيژن مركزي، چادر اكسيژن و دستگاه تنظيم تنفس و ساير وسايل لازم جهت بروز وضعيت احتمالي آماده مي‌شود. نوزادان و كودكاني كه در اين بخش بستري مـي‌شوند، معمولا دچار ناهنجاري‌هاي مادرزادي شديد، حملات آسمي، برونشيت پنوموني حاد، كوما، تشنج، مسموميت، ضربه يانارسايي قلبي – ريوي هستند.
امروزه مي‌توان كودك را بعد از توقف تنفس، ضربان قلب يا فعاليت مغز زنده نگه داشت و يكي از مزاياي بخش‌هاي ويژه، اين است كه در مواقع بسيار بحراني يا قبل از رسيدن به اين مراحل حالات كودك شديدا كنترل شده و براي نجات وي اقدام مي‌نمايند.

مراقبت ويژه نوزادان (Neonatal Intensive Care Unit)
ايـن بخـش در بيمارستان‌هايي كه داراي ظرفيت كمي هستند، در سطح دوم ارجاع و نيز در كليهِ بيمارستان‌هايي كه داراي بخش اعمال زايمان هستند، پيش بيني مي‌شود. بيمارستان‌هاي كوچك محلي يا بيمارستان‌هاي شهرستان به لحاظ ضرورت پيش بيني بخش اعمال زايمان بايد حداقل داراي يك اتاق مراقبت ويژه نوزادان در قسمت مراقبت از نوزادان مشكوك باشند.
ايـن بـخـش داراي تسهيلات تهويه نوزادان و مانيتورينگ و الكتروشوك براي احياء نوزاد و ساير تسهيلات درماني ويژه خواهد بود. اولويت ارتباط برون بخشي مراقبت ويژه نوزادان با بخش اعمال زايمان و اورژانس و بخش بستري زنان و زايمان است.

محيط فيزيكي بخش مراقبت ويژه 
محل و موقعيت فيزيكي بخش ICU بسته به نوع بيماراني كه درآن بستري هستند، متفاوت است. مثلاً  ICU جراحي حتما بايستي نزديك اتاق عمل و بخش جراحي باشد يا بخش CCU حتما نزديك بخش قلب باشد. به طور كلي بهتراست بخش‌هاي مراقبت ويژه در محلي باشد كه قابل دسترسي بوده و سريعا بتوان در مواقع اورژانس به آن دست يافت. تعداد ‌تخت‌هاي ICU نبايد كمتر از 6-5 و بيشتر از 15-12 تخت باشد.
از نظر ساختماني، طرح بخش بايستي به صورت نيم دايره يا نعلي شكل باشد، به نحوي كه ايستگاه پرستاري در وسط آن قرارگيرد تا پرستاران به كليه بيماران احاطه داشته باشند.
از نظر پيشگيري از سرايت عفونت و ايجاد يك محيط خصوصي براي بيماران، هر تخت ICU بايستي در يك اتاقك مجزا قرار داشته و اين اتاقك‌ها توسط يك ديوار شيشه اي با پرستار فاصله داشته باشد.
تـحـقيقات اخير نشان داده است كه چنانچه اتاق‌ها ، پنجره‌اي به طرف بيرون داشته باشند، بيمار تحريكات حسي طبيعي را از محيط دريافت مي‌كند و در نتيجه ميزان افسردگي و محروميت از تحريكات حسي در اين افراد كمتر مي‌شود. چنانچه تعبيه پنجره ميسر نباشد، استفاده از تقويم، ساعت، پوستر و عكس نيز مؤثر است.

با تجهيزات بخش مراقبت ويژه بيشتر آشنا شويم
از نظر وسايل موجود در هر اتاقك، مي‌توان تخـت بيمار، ساكشن، خروجي گازهاي طبي، پايه سرم و مانيتورينگ را نام برد. تمامي وسايل بايد به گونه اي چيده شوند كه پرسنل به راحتي بتوانند در اتاق كار كرده و دسترسي كافي به بيمار و وسايل داشته باشند.
بـالاي تخـت بيمـار بـايستـي از فضـاي كـافـي جـهـت لوله گذاري بيمار برخوردار باشند. در ورودي نيز بايد به شكلي باشد كه بتوان به راحتي بيمار را  با تخت ووسايل آن داخل يا خارج كرد.
در بخش نيز بايستي دفيبريلاتور، ونتيلاتور، تــرالـي داروهـا و وسـايـل اورژانـس، انـواع لـولـه تــــراشــــه اســتــــريــــل در ســــايــــزهـــاي مـخـتـلـــف، لارنگوسكوپ، برونكوسكوپ موجود باشد .
در ايستگاه پرستاري بايد مانيتورينگ مركزي وجود داشته باشد كه مجهز به سيستم اخباري بوده و در مواقع خطر و تغيير علائم حياتي بيمار، آلارم بزند. علاوه بر مانيتورينگ، سيستم‌هاي ديگري جهت اندازه‌گيري BP, P, CVP , PCWP  وdripper جهت تنظيم قطرات سرم‌هاي وريدي و خـون لازم اسـت. مـحل استراحت پرستاران بـايستي در محلي نزديك بخش و در دسترس باشد. از نظر تعداد تخت به ازاء هر 100 تخت بيمارستان ، يك تخت براي ICU در نظر گرفته مي‌شود.

پرسنل بخش مراقبت ويژه 
بـخــش‌هــاي مــراقـبـت ويـژه بـايـد داراي يـك مسئـول بـاشـد. مسئـول بخـشICU معمـولا يـك مـتـخصص بيهوشي و مسئول بخش CCU يك متخصص قلب است. از نظر پرسنل پرستاري، در بخش‌هاي  ICU به ازاء هر بيمار، يك پرستار لازم است ولي در بخش‌هاي CCU به ازاء هر 3-2 بيمار، يك پرستار كافي است. علاوه بر اين، ايـن بـخـش‌هـا بايد به اندازه كافي خدمه داشته بــاشــد. پــرسـتـار بـخـش ICU، بـايـد حـتـمـا نـحـوه گذاشتن لوله تراشه ، اصول CPR و طرز كار با دستگاه ونتيلاتور رابداند.
نـقـــش مـــراقـبــت پــرسـتــاري در بـخــش‌هــاي مـراقبـت ويـژه در درجـه اول اهميـت قراردارد. ارتـبــاط تخصصـي بـا مسئـولان پـزشكـي بخـش ازجــمــلـــه مـتـخـصـصــان بـيـهــوشــي بــه صــورت حضوري يا ارتباط تلفني بايد امكان پذير شود. دستورالعمل و حدود اختيارات كادر پرستاري بــايــد كــامــل و در مــواقــع بــروز مــوقـعيـت‌هـاي خطرناك چاره ساز باشد.
ارتـبـاط قـسـمـت سـانـترال بخش پرستاري با مانيتورهاي علائم حياتي به تنهايي كافي نيست، بلكه ارتباط درون‌بخشي بايد به صورت حضور بر بالين بيمار تأمين شود. در بخش‌هاي مراقبت ويژه، مراقبت مستقيم از هر بيمار توصيه شده است و حداكثر درصورت عدم امكان تأمين يك پـرسـتـار براي هر بيمار در هر شيفت، براي دو بيمار بايد يك پرستار با تجربه پيش بيني شود. تـوجـه بـه نكات ايمني بيمار، وضعيت روحي، نيازهاي جسمي او، آشنايي كامل با تجهيزات با بـرقـراري روابـط درون بـخـشـي مـنـاسـب تـأمين مي‌شود. بنابراين روابط كاركنان اعم از پزشك وپرستار و سايركاركنان اداري بايد درحد عالي و بـه عـنـوان يـك تـيـم انـسـجـام يـافـته برقرار شود. بـخـش‌هـاي مراقبت‌هاي ويژه به وسيله بخش مديريت پرستاري با سرپرستي يك سرپرستار اداره مـــي‌شـــود. ســـرپـــرسـتــار بـخــش مــراقـبــت بـرحـسـب وسـعـت بـخـش و بـيـمارستان ممكن است به مدير پرستاري يا معاون او گزارش دهد.
در بـيـمارستان‌هاي بزرگ ارتباط سرپرست بخش مراقبت ويژه به صورت غير مستقيم و از طــريــق مـعــاونــت پــرسـتــاري انـجـام مـي‌پـذيـرد. سـرپـرستـار بخـش بـرحسـب وسعـت و بـزرگي وكوچكي بخش مراقبت ويژه ممكن است تمام وقت خودرا به وظايف مديريت  اختصاص دهد يــا در صــورت مـحــدوديــت تـخــت‌هــا بـه امـور پرستاري و مراقبت از بيماران نيز بپردازد.
‌كـلـيـهِ بـخش‌هاي مراقبت ويژه داراي مدير پـزشـكـي تـمام وقت و يا نيمه وقت هستند. در بـيـمـارستان‌هاي آموزشي، بخش مراقبت ويژه بــايــد داراي رزيــدنـت ارشـد بـاشـد. نـظـارت بـر مناسبت‌هاي باليني و رويه‌هاي پزشكي بر عهده رزيدنت ارشد است.
در بخـش‌هـاي مـراقبـت ويـژه كه داراي 6-4 تـخــت هـسـتـنــد، ســرپــرسـتــار در حـدود 60% از كارخود را معمولا به وظايف اداري و 40% آن را صـــرف انــجـــام خــدمــات بــالـيـنــي مــي‌كـنــد. در بخش‌هاي مراقبت ويژه بزرگ‌تر، براي خدمات باليني يك نفر پرستار بايد كمك‌هاي لازم را از نظر بررسي وضعيت بيماران  به سرپرستار بخش  ارائه دهد.
علاوه بر پايه تحصيلات مذكور، كارشناسان پرستاري اين بخش بايد داري سابقه آموزشي كافي در مراقبت‌هاي ويژه باشند. بر حسب موقعيت بيمارستان ممكن است از وجود پرستاران فوق ديپلم پرستاري يا بهياران نيز استفاده خدمتي به عمل آيد، در اين صورت نيز آموزش و تجارب تخصصي لازم است. منشي بخش علاوه بر وظايف اداري خود بايد مدير يا سرپرست بخش را نيز در وظايف اداري و منشي‌گري ياري دهد.
پرستار بخش‌هاي مراقبت ويژه، علاوه بر آموزش آكادميك بايد داراي آموزش تخصصي بخش‌هاي مراقبت ويژه باشد. طراحي بخش‌هاي  مراقبت ويژه معمولا به نحوي است كه دسترسي فوري به بيمار و مشاهده از محل استقرار پرستار و حتي از اتاق‌هاي ديگر را امكان پذير مي‌سازد. جداسازي بيماران به خصوص توجه به عدم نفوذ صداهاي مزاحم به درون اتاق‌هاي ساير بيماران لازم است.
به دليل شرايط حاد بيماران و فوريت مراقبت‌هاي مورد نياز، بخش‌هاي مراقبت ويژه غالبا متشنج است. نيـاز بـه پرستار با تجربه در اين بخش‌ها و باركاري پرستاران و كمبود نيروي انساني پرستاري، هميشه چشمگير و از مشكلات اساسي و مهم اين بخش‌ها به شمارمي رود.
بنابراين سختي كار در اين بخش‌ها ايجاب مي‌كند امور استخدامي و كارگزيني بيمارستان، قدرت جذب لازم را در اين بخش ايجاد كند.  پرستاران شاغل در مراقبت‌هاي ويژه به قلمرو و حدود وظايف خود تسلط كامل دارند. آن‌ها با گروه پزشكان روابط كاري مطلوبي ايجاد مي‌كنند. با اين حال به دليل فوريت‌هاي آني ممكن است از نظر در اختيار داشتن كليه تسهيلات و امكانات به خصوص دچار استرس‌هاي كاري و عصبي شوند. در بيمارستان هايي كه داراي بناي قديمي اند و ارتباطات درون بخشي و برون بخشي به صورت صحيح برنامه ريزي نشده است، مشكل كاري و گردش امور اين بخش‌ها عامل مهمي در ايجاد مشكل براي كاركنان است. اين نقيصه موجبات تلاش خارج از اندازه و خستگي نيروي انساني را فراهم مي‌آورد.
مراقبت هايي كه به صورت عادي توسط پرستاران اين واحد براي بيماران صورت مي‌گيرد، عبارتند از:
1- مراقبت از سيستم گوارشي، 2- مراقبت از چشم، 3-مراقبت از پوست، 4- محافظت از كاتترهاي شرياني و وريدي، 5- مرطوب نمودن هواي دمي، 6- مراقبت از مجاري ادراري، 7- تخليه ترشحات از مجاري هوايي،8-فيزيوتراپي اندام، 9-كمك به خواب واستراحت،10- حمايت رواني از بيمار، 11- محافظت بيمار از صدمات.

شرح وظايف تخصصي پرستار در بخش مراقبت هاي ويژه عمومي (ICU)
علاوه بر وظايف عمومي، وظايف تخصصي پرستار در بخش مراقبت هاي ويژه عمومي با تكيه بر رعايت منشورحقوق مددجو و مبتني بر فرايند پرستاري و استانداردهاي مراقبتي به شرح زير است:
1-پذيرش و تحويل بيمار و مدارك بيمار
2-مانيتورينگ كامل سيستم‌هاي حياتي بيمار شامل علا يم حياتي ، قلب – تنفس – اعصاب مركزي و محيطي، ثبت آن‌ها و گزارش موارد غير طبيعي.
3-انجام معاينات فيزيكي لازم، ثبت آن‌ها و گزارش موارد غير طبيعي
4-  تعيين سطح هوشياري و بررسي GCS
5-  حفظ و مراقبت درست از راه هوايي، تهويه، اكسيژناسيون و انجام اينتوباسيون در موارد ضروري
6-  آموزش و تشويق مددجو به سرفه و تنفس عميق
7-  اتصال آرترلاين ( راه شرياني ) بيمار به وسايل مربوطه
8-گرفتن نمونه خون شرياني و ساير ترشحات بدن طبق نظر پزشك
9-بررسي آزمايشات روتين بخش مربوطه و گزارش موارد ضروري به پزشك
10-برنامه ريزي، اجرا و ارزيابي برنامه مراقبت كامل از پوست
11-مراقبت از مددجويان دچار اختلالات حسي حركتي به منظور تشخيص و پيشگيري از عوارض بي‌حركتي
12-بررسي مددجو در نحوه استفاده از وسايل مصنوعي، پروتزها و كمكي
13-  تنظيم و كنترل عملكرد وسايل و تجهيزات پزشكي مورد استفاده جهت بيمار
14-  همكاري با تيم درمان در انجام فرآيندهاي تشخيصي، درماني و توانبخشي
15-  انجام فرآيند تغذيه مددجو از طريق لوله هاي گوارشي و T.P.N
16-تنظيم و كنترل پارامترهاي دستگاه ونتيلاتور با توجه به وضعيت تنفسي مددجو
17- اجراي اصول مراقبت و همكاري در جداسازي بيمار از ونتيلاتور خارج كردن لوله تراشه – با نظر پزشك، انجام اكسيژن درماني با توجه به شرايط مددجو
18- مــــــانـــيــتـــــوريــنـــــگ قــلـــــب، تــشــخــيـــــص ديس‌ريتمي‌هاي مختلف، اطلاع به پزشك در صورت لزوم و انجام اقدامات فوري در صورت بروز ديس ريتمي هاي خطرناك
19-تنظيم و به كارگيري دستگاه  D.Cشوك در موارد ضروري
20-انـجــام حـمــايــت هــاي روانـشـنــاخـتــي از بيماران و خانواده بيمار
21- انجام ساكشن ترشحات راه هاي هوايي از طــريــق دهــانــي و تــراكـيــاسـتــومـي لـولـه تـراشـه، orotracheal،  nasotracheal
22-تعيين نيازهاي آموزشي و مشاوره با بيمار و خـانـواده بيمـار و ارائه آموزش هاي لازم در مراقبت از خود
23-ارزيـــابـــي عـمـلـكـــرد IABP،  NGT، chest tubeسوند فولي، پيس ميكر، لوله تراشه و انواع درن‌ها و ثبت ،و گزارش موارد غير طبيعي
24- كـنـتــرل فـشـار وريـد مـركـزي)C.V.P ( و بـرقـراري ميـزان جـريـان داروهـاي مـورد نيـاز با توجه به تجويز پزشك.
25-انـجـــام اقـــدامـــات ضــروري بــه مـنـظــور پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني ( آموزش و پژوهش)
26-  آرام سازي محيط فيزيكي، كنترل دما و نور، سر و صداي محيط و ساير عوامل محيطي و تامين شرايط استراحت به آرامش بيمار
27- تنظيم ميزان محرك هاي حسي به منظور تقويت حسي بيمار
28- انجـام مـراقبـت هـاي پـرستـاري ويـژه بـه هنگام بروز اختلالات شعوري همچون هذيان – توهم – بي‌قراري حركتي
29- ثبت دقيق و گزارش كليه اقدامات انجام شده

مانيتورينگ بيماران در بخش مراقبت‌هاي ويژه
كنترل لحظه به لحظه حال بيمار

تعداد و شكل ضربان قلب 
در بزرگسالان ميزان طبيعي ضربان قلب بين 60 تــــا 100 ضــــربــــان در دقــيــقــــه اســــت. بــــراي مـانيتـورينـگ وضعيـت قلـب در بيمـاران بخـش مـراقـبـت هاي ويژه با دستگاه مانيتورينگ ابتدا بايد ببينيد كه دستگاه مانيتورينگ مورد استفاده در بخش داراي چند ليد است. در كشور ايران دســتــگـــاه هـــاي قـــديــمـــي تــر داراي ســه لـيــد و دسـتـگـاهه‌ـاي جـديـدتـر داراي چـهـار و پنج ليد هستند كه اين ليد ها داراي رنگ ثابت هستند. در دستگاه هاي سه ليده رنگ هاي زرد ، قرمز و سبز وجـود دارند. در دستگاه هاي چهار ليده رنگ مـشـكـي بـه سـه رنـگ قبل اضافه مي شود و در دســتــگـــاه هـــاي پــنـــج لــيــده كــه از انــواع ديـگــر پيشرفته‌ترند رنگ سفيد نيز به چهار رنگ قبل اضافه مي‌شود. محل قرارگيري اين ليد ها نيز به اين صورت است كه ليد زرد در سمت راست بـدن و در گـودي بين اتصال استخوان ترقوه و شـانـه، لـيـد قرمز دقيقا محل ليد زرد رنگ و در سـمـت مـقـابـل يـعـني سمت چپ بدن، ليد سبز روبروي ناف در سمت راست ، ليد مشكي دقيقا در در محل ليد سبز و در سمت مقابل يعني سمت چپ بدن و نهايتا ليد سفيد كه در نقطه مركزي چهار ليد قبلي يعني روي استرنوم قرار مي گيرد. لازم به ذكر است كه گاهي محل ليدها ممكن است  اندكي جابجا شود كه اين امر اشكال خاصي را بوجود نمي آورد ولي ممكن است از وضوح و كيفيت نمودار قلبي كه دستكاه به شما نشان مي دهد بكاهد. ليدهاي رنگي با استفاده از چست ليدهايي كه به بدن بيمار چسبانده مي شوند به بيمار وصل مي شود. دستگاه هاي مانيتورينگ توانايي نشان دادن نوار قلب در چند ليد مثل ليد  I , II ,III را دارا است و به نظر مي‌رسد كه ليد دو بهترين و واضح ترين شكل را از نوار قلب بيماران به ما مي دهد. تعداد و ريتم ضربان قلب كه توسط مانيتورينگ نشان داده مي شود به صورت لحظه اي كنترل و تغييرات آن نشان داده مي شود.

 ‌فشار خون 
فشار خون در بيماران بخش مراقبت هاي ويژه به دو صورت غير تهاجمي و تهاجمي ثبت مي شود. (دستگاه هاي مانيتورينگ قديمي تنها قادر به ثبت فشار خون غير تهاجمي هستند.) در فشار خون غير تهاجمي بايد كاف فشار سنج را به مانند كاف فشارسنج هاي دستي به دور دست بيمار ببنديم و كليد مربوط به گرفتن فشار خون را كه روي دستگاه مانيتورينگ قرار دارد فشار  دهيم . كاف شروع به باد شدن كرده و پس از چند ثانيه فشار خون سيستول ، فشار خون دياستول و ميانگين فشار خون شرياني را نشان مي دهد. در فشار خون غير تهاجمي كه با استفاده از گذاشتن كاتتر شرياني در شريان بيمار ( معمولا شريان راديال ) و اتصال سيم رابط از ته آن به مانيتورينگ انجام مي شود فشار خون داخل شريان هاي بيمار به صورت مستقيم روي صفحه مانيتورينگ نشان داده مي شود . لازم به ذكر است كه در مانيتورينگ فشار خون غير تهاجمي براي ثبت فشار خون پرستاران بايد در هر زمان كه بخواهند فشار خون را چك كنند دكمه مربوطه را بزنند در غير اين صورت فشار ثبت شده قبلي همچنان روي دستگاه نشان داده مي شود.

هماتوكريت (HCT)
هماتوكريت، بيانگر حجمي از خون است كه توسط سلول هاي قرمز اشغال شده و به اندازه و تعداد سلول‌هاي قرمز بستگي دارد. محدوده طبيعي از 38/5 تا 50 درصد در مردان و از 34/9 تا 44/5 درصد در زنان است. بازه طبيعي در كودكان 15 ساله وكمتر بسته به جنس و سن متفاوت است.
محدوده خطر : HCT ‌بالاتر از 60 درصد و پايين تر از 15 درصد.
‌به خاطر بيماري ها و شرايط مختلفي كه مي توانند اندازه گيري هموگلوبين و گلبول قرمز را با اشكال مواجه كنند، HCT هم اندازه گيري مي شود تا به طور مستقيم نشان دهنده اندازه هموگلوبين و گلبول قرمز باشد. اين عدد معمولا با درصد نشان داده مي شود.

آلبومين (Albumin)
آلبومين عمده ترين پروتئين خون است كه در كبد ساخته مي شود و در واقع مثل آنتي اكسيدان ها عمل مي‌كند و بافت ها و سلول ها را از آسيب راديكال هاي آزاد محافظت مي نمايد. آلبومين به محصولات دفعي، سموم و داروهاي مضر كه ممكن است به بدن آسيب بزنند متصل و موجب دفع آن ها مي شود. همچنين بافر عمده بدن است و تعادل اسمزي را حفظ مي كند. علاوه بر آن، آلبومين باعث انتقال بسياري از ويتامين ها، مواد معدني و هورمون ها در خون مي شود. هر چقدر ميزان آن بيشتر باشد، بهتر است. بيشترين مقدار مورد انتظار آلبومين حدود 5/5 است.
در حالاتي نظير كم آبي و ديابت بي مزه، ميزان آن افزايش مي يابد. در بيماري هاي كبدي، CF، سوء تغذيه، IBD، برخي بيماري هاي كليوي و كبدي، برخي انواع بدخيمي ها و برخي بيماري هاي بافت همبند ميزان آن كاهش مي يابد.

آلكالين فسفاتاز
مقدار طبيعي بين 130-30 است. در رشد استخواني، بدخيمي ها، ترميم شكستگي ها، بيماري پاژه، بيماري هاي كبدي، نارسايي قلبي، بارداري، پركاري غده پاراتيروييد و بسياري بيماري هاي ديگر بالا مي‌رود.

ترانس آمينازها
ميزان مناسب آن ها در محدوده وسيع 5 تا 40 قرار دارد. اين آنزيم ها كه به ترتيب آسپارتات ترانسفراز  (AST) و آلانين ترانسفراز ( ALT) نيز خوانده مي‌شوند، در ابتدا در كبد شناسايي شدند و به همين دليل به آنزيم‌هاي كبدي معروف هستند. بعضي از داروها، بيماري هاي كبدي، هپاتيت و بيماري هاي مجاري صفراوي منجر به افزايش اين آنزيم ها در خون مي شود، البته مقادير كم آن ها ممكن است به دليل كمبود ويتامين  6Bباشد.

بيلي روبين (Bilirubin)
بيلي روبين كل بدن كمتر از 2/1 است مقدار طبيعي فرم مستقيم يا  directآن بايد كمتر از سه دهم باشد.
افزايش آن باعث بروز پديده زردي مي شود. در آسيب ها و بيماري هاي كبدي، انسداد مجاري صفراوي، هموليز و گرسنگي ميزان آن افزايش مي يابد. انسداد مجاري صفراوي و بيماري هاي مربوط به آن، منجر به بالا رفتن بيلي روبين مستقيم مي شوند.

كلسترول (Cholesterol)
كلسترول LDL
كلسترول LDL (يا ليپوپروتئين با چگالي كم)، شكل نامطلوبي از كلسترول به حساب مي آيد چرا كه افزايش كلسترول LDL در افزايش خطر ابتلا به حمله هاي قلبي و سكته ها موثر است. وظيفه كلسترول LDL انتقال و توزيع كلسترول به سلول هاي مختلف بدن است. در حقيقت كلسترول LDL نسبت به كلسترول تام خون بهتر مي تواند پيش گويي كننده خطرات مرتبط با سلامت قلبي باشد.

طبقه بندي مقادير مختلف كلسترول LDL
مقدار مطلوب: كمتر از 100 ميلي گرم/ دسي ليتر
مقادير نزديك به حد مطلوب ( ولي كمي بيش از حد مطلوب:) 100-129 ميلي گرم/دسي ليتر
سـطـح در مـرز شـروع خطـر: 130-159 ميلـي گرم/دسي ليتر
سطح خطرناك: 160-189 ميلي گرم/دسي ليتر
سطح بسيار پر خطر: 190 ميلي گرم/ دسي ليتر و بالاتر

كلسترول HDL
كلسترول HDL يا ليپوپروتئين با چگالي بالا ، شكل مطلوبي از كلسترول محسوب مي‌شود و به كاهش خطر حمله هاي قلبي و سكته كمك مـي نـمـايـد. وظـيفه كلسترول HDL جمع آوري كـلـسترول از عروق بدن و انتقال آن ها به كبد است و لذا از تجمع كلسترول در ديواره عروق و تصلب شراين پيشگيري مي‌نمايد.
مـقـدار مـطـلوب كلسترول HDL معادل با 60 ميلي گرم/دسي ليتر و يا بيشتر است. بهره مندي از مـيـزان مـطـلوب كلسترول HDL در خون، خطر بيماري هاي قلبي را كاهش مي دهد.

كراتينين (Creatinine)
‌هرگاه كاركرد كليه ها كاهش پيدا كند براي نمونه در مواردي كه يكي از كليه ها از بدن بيرون مي شود سطح كراتينين افزايش مي يابد. مقدار معمول آن در بزرگسالان 1 ميلي گرم در دسي ليتر است و در كودكان كه ماهيچه هاي كمتري دارند ايــن انــدازه بــايــد 2/0 بــاشـد. مـحـدوده  طـبـيـعـي كراتينين در خانم ها ميان 1/1-5/0 و در مردان 2/1-6/0 ميلـي گـرم در دسـي ليتـر خـون اسـت. دليل بيشتر بودن آن در مردان به علت بيشتر بودن توده مــــاهــيــچـــه اي آن هـــا اســـت. جـــوانـــان پـــركـــار (وزنـه بـردار) يـا بـالـغـان در مـيـانـسـالـي مـي شود كراتينين بيشتري داشته باشند. برعكس در افراد مـسـن انـدازه كـراتـيـنـيـن كمتر است. كساني كه دچار سوءتغذيه، كاهش وزن شديد و بيماري طـولانـي مـدت هـسـتند، به چرايي كاهش توده عـضـلانـي سـطح كراتينين آن ها كمتر از اندازه موردانتظار است.

گلوكز يا قند خون
(Fasting Blood Sugar = FBS)
ايـن مـاده مـنـبـع اصـلـي تـأمين انرژي در تمام مـوجـودات زنـده اسـت. براي اندازه گيري قند خون حتما فرد بايد ناشتا باشد، به همين دليل واژه Fasting به كار مي رود، يعني بعد از مدت كـوتاهي گرسنگي قند خون اندازه گيري شده است. اين مدت حدود 10 تا 12 ساعت است.
اگر سطح قند خون فردي بعد از 12 ساعت ناشتا بيشتر از 105 ميلي گرم در دسي ليتر باشد، نشان دهنده استعداد ابتلاء وي به ديابت در طي ده سال آينده است. ميزان نرمال قند خون بين حداقل 65 تا 70 و حداكثر 100 تا 110 در محدوده بالا است.

بي كربنات
ميزان طبيعي يون بيكربنات بين 22 تا 26 ميلي اكي والان در ليتر است. افزايش آن از26 ميلي اكـي والان در ليتـر بيـانگـر آلكـالوز متابوليك و كـاهش آن از 22 ميلي اكي والان درليتر بيانگر اسيدوز متابوليك است.

 هموگلوبين 
هموگلوبين، مسئول حمل اكسيژن در داخل سلول هاي قرمز خون است. پرخوني، كمبود مزمن اكسيژن، تشنگي، از عوامل افزايش  RBCو  Hgهستند. كاهش اين مقادير، نشانه كم خوني (به هر دليل) است.
‌براي ثبت ميزان اشباع هموگلوبين خون شرياني با اكسيژن پرستار بايد پروب پالس اكسيمتر را به انگشتان دست ، انگشتان پاي بيمار و حتي گاهي به گوش بيمار وصل نمايد . پس از اتصال پروب و پس از چنـد ثـانيـه دستگـاه عـدد مـربـوطه را روي صفحه مانيتورينگ نشان مي دهد. عددي كه به عنوان اشباع هموگلوبين كه توسط مانيتورينگ نشان داده مي شود به صورت لحظه اي كنترل و تغييرات آن نشان داده مي‌شود .

پتاسيم (K)
پتاسيم )K+( اصولا يك يون داخل سلولي است (95% آن) لذا در پلاسماي خون نسبتا در سطح پائيني قرار دارد (تا 5.0 )mmol/L ولي درون سلول ها تجمع زيادي دارد (در حدود 100 mmol/L.) پتاسيم در ايجاد پتانسيل عمل سلول هاي عصبي و قلبي بسيار مهم است همچنين در انتقال مواد از غشاي سلول نقش دارد.
ميزان طبيعي پتاسيم در سرم 14-21.5 ميلي گرم درصد (معادل 3.5-5.5 ميلي اكي والان در ليتر) است.
در اثر اختلالات گوارشي و اسهال هاي شديد ، پر كاري غدد فوق كليوي و به خصوص افزايش ترشح الدوسترون و نيز تجويز هورمون هاي كورتيكواستروئيدي و  ACTHباعث افزايش دفع ادراري پتاسيم شده سديم جانشين پتاسيم داخل سلولي مي‌شود و غلظت پتاسيم در سرم كاهش مي يابد.نارسائي غدد فوق كليوي و فقدان هورمون هاي كورتيكواستروئيدي، در مراحل پيشرفته ديابت قندي، استحاله سلولي و مصرف پروتئين هاي سلولي به منظور توليد انرژي باعث زياد شدن غلظت پتاسيم در سرم ميشود.

منيزيم
يكي از كاتيون هائي است كه در بدن به مقدار زياد يافت مي شود. با استفاده از اتميك ابزوربشن مقدار آن 3/1 تا 2/1 ميلي اكي والان در ليتر است. در بدن يك انسان بالغ 20 تا 30 گرم منيزيوم يافت مي شود كه 50% آن در استخوان ها است.
عوارض كمبود آن در بدن خيلي دير بروز مي كند و علت ان فقر تغذيه، اسهال هاي شديد، تجويز مايعات عاري از منيزيم از راه بيني به معده، الكليسم پانكراتيت حاد، شير دادن بيش از حد، دياليز و … است.
ازدياد آن در انسان بسيار نادر است زيرا كليه به سرعت آن را دفع مي كند.

فشار متوسط شرياني (MAP)
فشار متوسط شرياني كه نشانگر فشار خونرساني بافتي است، بر اساس فشارخون‌هاي دياستولي و سيستولي محاسبه مي شود. رقم حاصله مرجعي براي بسياري از اقدامات درماني است. به عنوان مثال در بيمـار فشارخوني زماني كه مي خواهيد فشار خون بيمار را كاهش دهيد به جاي استفاده از فشارهاي سيستولي و يا دياستولي، رويكرد عموما بر اساس فشار متوسط شرياني است. با كنترل اين فشار مي توان بدون بروز اختلال در خونرساني به بافت هاي بدن اقدام به كاهش مناسب و درماني فشار پرداخت.

سديم
سديم مهم ترين يون در مايع خارج سلولي است و به خاطر خاصيت احتباس دهنده آب ، ارزشمند است. مقادير نرمال آن در خون 135-145 mEq/L است. كاهش سطح سديم خون (هايپوناترمي)، در اثر از دست دهي سديم يا احتباس آب يا هردو رخ مي دهد. به عنوان مثال اسهال، استفراغ، تعريق زياد، تزريق مداوم سرم قندي 5% ، رژيم كم نمك، سوختگي، واكنش هاي التهابي، آسيب بافت ها و …
افزايش سديم مي تواند به خاطر دهيدراسيون (كاهش آب بدن)، اسهال و استفراغ  شديد، بيماري احتقاني قلبي، بيماري كوشينگ، نارسايي كبدي، رژيم پر سديم و … باشد.

 BUN
آزمايش نيتروژن اوره خون (BUN) اطلاعات مهمي را راجع به كاركرد مناسب كليه ها و كبد فراهم مي‌كند. اگر مقدار نيتروژن اوره موجود در خون بيش از مقادير طبيعي باشد احتمال دارد نشانگر عملكرد نامناسب كليه ها يا شايد نشانگر مصرف زياد پروتئين، دريافت ناكافي مايعات يا سيستم گردش خون ضعيف باشد.
اگر نيتروژن اوره خون در سطوح پائين تر از ميزان طبيعي باشد، ممكن است نشانگر آسيب يا بيماري كبدي و يا سوء تغذيه باشد. اما احتمالا آزمايش نيتروژن اوره خون اولين انديكاتور(نشانه) بيماري كبدي نيست چرا كه اين آزمايش به عنوان تست تشخيصي براي غربال بيماري كبدي مورد استفاده قرار نمي گيرد.
نتايج آزمايش نيتروژن اوره خون با واحد ميلي گرم در دسي ليتر)mg/dl( يا به صورت بين المللي با واحد ميلي مول در ليتر (mmol/L) بيان مي شود. محدوده طبيعي براي نيتروژن اوره خون معمولا بين 8 تا 24 mg/dl در مردان بزرگسال(86/2 تا 57/8 )mmol/L و 6 تا 21  mg/dl(14/2 تا 50/7 mmol/L) در زنان بزرگسال است، هر چند ميزان نيتروژن اوره بر اساس سن تغيير مي يابد. اين ميزان در نوزادان كمتر از افراد ديگر است.
ســــطح هوشياري (GCS)
معيار كماي كلاسگو يا سطح هوشياري بيمار علامتي حياتي است زيرا وضعيت سيستم عصبي مركزي را مشخص مي كند. جدول1 نشان دهنده نمره اختصاص داده شده به بيمار در اثر واكنش هاي مختلف است.
PaCo2
نمايانگر ميزان دي اكسيد كربن موجود در خون شرياني است. اين گاز توسط متابوليسم سلولي ساخته شده، از طريق ريه ها دفع مي شود. ميزان طبيعي آن بين 45-35 ميليمتر جيوه و به طور متوسط 40  mmHg است. هرگونه تغيير در مقدار  2PaCoمنجر به بروز اسيدوز يا آلكالوز تنفسي خواهد شد. افزايش اين ميزان از 45 ميليمتر جيوه را اسيدوز تنفسي و كاهش آن از 35 ميليمتر جيوه را آلكالوز تنفسي گويند. تغييرات  2Pacoنسبت عكس با تغييرات غلظت يون هيدروژن دارد .

 2PaO
فشار نسبي اكسيژن محلول در خون شرياني 2PaO ناميده مي شود. درصد اشباع اكسيژن متصل به هموگلوبين در خون شرياني 2SaO نام دارد. هنگامي كه اين مقدار توسط دستگاه پالس اكسي متر اندازه گيري مي شود، به آن  2SaP اطلاق خواهد شد. 2Sao  درصد اشباع هموگلوبين با اكسيژن است . مقدار طبيعي آن 98-95% است و به ميزان 2Pao بستگي دارد.

ريتم تنفس
در انسان سالم تعداد تنفس در هر دقيقه دوازده بار است كه به آن ريتم نرمال تنفسي مي‌گويند. افزايش و يا كاهش در تعداد تنفس به  ترتيب تندنفسي(تاكي پنه) و كنددمي(برادي پني) ناميده شده و نشانه بيماري است.

تروپونين 
تروپونين هاي قلبي شاخص هاي جديد و اميدوار كننده اي براي بيماري قلبي بوده و اين تست ها براي كمك به تشخيص موارد مشكوك سندروم هاي ايسكميك كرونري حاد به كار مي‌رود. تروپونين ها علاوه بر اختلالات ايسكمي حاد در شناسائي خطر زودرس بيماران با آنژين ناپايدار مفيد هستند. اين ها مي توانند احتمال حوادث آينده قلبي را پيشگوئي كنند. تروپونين ها پروتئين هائي در عضلات اسكلتي و قلبي است كه مداخله ميوزين با آكتين را با واسطه كلسيم در عضله تنظيم مي كند.

دما
درجه حرارت بدن به عواملي همچون جنس، فعاليت بدني، مصرف غذا، مصرف مايعات داغ و يا سرد، ساعت از روز و در زنان به مرحله سيكل ماهانه بستگي دارد. درجه حرارت نرمال 5/36 تا 2//37 درجه سانتي گراد است. به رغم تصور عموم، هيچ عدد ثابتي وجود ندارد كه تحت هر شرايطي و بدون مدنظر گرفتن محل اندازه گيري دماي بـدن، نشـان دهنـدهِ دماي بدن نرمال يا يك فرد سالم باشد. تب بيش از ي‌C‌40 تهديد بزرگي براي جان انسان محسوب مي شود، چرا كه عملكرد آنــزيــم هـا و سـايـر پـروتئيـن هـاي بـدن را دچـار اختلال مي كند.
كـنـتـرل دماي بدن بيماران بستري در بخش مـراقـبـت هـاي ويـژه به دلايلي مثل خطر بالاي عفونت و تغيير در نيازهاي متابوليك اين بيماران در اثر تغيير دماي بدن بايد كه به صورت منظم كـنـتـرل و ثـبـت شـود. دماي بدن بيماران بخش مـــراقــبـــت هـــاي ويـــژه مــعــمــولا بــا اسـتـفــاده از دماسنج‌هاي دستي و به صورت زير بغلي كنترل مي شود. با اين وجود دستگاه هاي مانيتورينگ پيشرفته توانايي اندازه گيري دماي بدن بيماران را به صورت مداوم دارند. به منظور اندازه گيري دمـــاي بـــدن بــيــمـــاران بـــا اســتـفــاده از دسـتـگــاه مانيتورينگ، پرستار بايد ترمومتر دستگاه  را كه شبيه به يك دانه تسبيح است  در زير بغل بيمار قـرار دهـد تـا دسـتگاه پس از گذشت چند ثانيه دماي بدن بيمار را نشان دهد. دمايي كه توسط مــانـيـتــوريـنـگ نـشـان داده مـي شـود بـه صـورت لحظه‌اي كنترل و تغييرات آن نشان داده مي شود.

ميزان گلبول هاي سفيد خون
(White blood cell or WBC)
اندازه گيري مقدار گلبول هاي سفيد خون، يـكـي از روش هـاي اصلـي بـراي تعييـن وجـود عفونت در بدن است، چون اين سلول ها كه جزء سيستم دفاعي بدن هستند، در بيماري هاي عفوني و غيرعفوني واكنش هاي مختلفي از خود نشان مي دهند.
مقادير طبيعي : در بزرگسالان و بچه هاي بالاتر از 2 سال مقدار گلبول سفيد بين 5 تا 10 هزار در هر ميلي ليتر خون طبيعي است.
محدوده خطر: WBC كمتر از 2500 و بيشتر از 30000 نشان دهنده بيماري هايي هستند كه مي توانند گاهي خطرناك باشند.
لكوپني يا كاهش گلبول سفيد به مقادير كمتر از 4 هزار گفته مي شود كه معمولا در اثر نارسايي مغز استخوان، مسموميت دارويي، عفونت بسيار زياد، سوءتغذيه، بيماري هاي خودايمني و ايدز به وجود مي‌آيد. در بسياري از انواع نارسايي هاي مغز استخوان، مثلا بعد از شيمي درماني،  راديوتراپي و … هم اين مقدار كاهش مي  يابد. افزايش گلبول  سفيد، لكوسيتوز نام دارد و به مقادير بالاتر از 10هزار گفته مي شود كه به طور معمول نشان دهنده عفونت، التهاب، تخريب بافت بدن، لوسمي يا سرطان خون است. ضربه و جراحت، استرس و تب هم مقدار WBC را افزايش مي دهد.

وزن
تغييـرات وزن در بيماران كبدي بسيار اهميت دارد، زيرا وزن ممكن است تحت تأثير ادم، آسيب و ديورتيك ها قرار گيرد، به همين علت دانستن وزن قبل از بيماري مهم است و هر چه كاهش وزن فعلي بيشتر باشد، انرژي دريافتي نيز بايد افزايش يابد.
پلاكت
پــــلاكـــت (Platelet) از سـلـــول هـــاي بـسـيـــار كوچك خون است كه با آزمايش CBC ارزيابي مــي شــود. از عــوامــل مـهـم انـعـقـاد خـون اسـت همچنيـن ترميم و محدود كردن عفونت را نيز مي‌توان از وظايف پلاكت برشمرد.

منابع
[1] vali2007.blogfa.com
[2] hamidasrari.mihanblog.com
[3] khadem-lab.com
[4] tebyan.net
[5] iran-parastar.blogfa.com
[6] centralclubs.com
[7] salamatiran
[8] old.nurse-station.ir
[9] azmayeshnovin.blogfa.com
[10] behdadipour.com
[11] helal-mian.blogfa.com
[12] persianlab.com
[13] fa.wikipedia.org
[14] novindiet.com
[15] obstetrician.blogfa.com